ARDS机械通气治疗进展.doc

ARDS机械通气治疗进展机械通气是急性呼吸窘迫综合症(ARDS)最重要的治疗手段之一，随着对ARDS病理生理学认识的不断深入以及ARDS机械通气实验与临床研究的广泛开展，对ARDS机械通气治疗策略有了一些新的进展，可能有助于提高机械通气的治疗效果，改善ARDS的治疗。1既往对ARDS病理生理的认识及机械通气策略既往认为ARDS主要的病理生理特点是：肺泡上皮和肺毛细血管内皮受损致通透性增加，含蛋白质的液体渗出到肺间质和肺泡腔导致非心源性肺水肿。肺泡型上皮细胞受损，肺表面活性物质减少，使肺泡早期关闭，容量变小，导致广泛分布的肺不张，功能残气减少。肺间质和肺泡水肿、充血、肺不张、肺顺应性下降，呼吸功耗增加，氧耗量增加。V/Q失衡，肺内分流增加1。因此，传统的机械通气策略推荐使用较大的潮气量来使萎陷的肺泡复张，这种机械通气策略主要有以下调节取向：采用流量控制、容积切换通气方式；潮气量1015mlkg；维持动脉血气在正常状态(特别是pH值和/或PaCO2）；保持吸气时间短于呼气时间（IE1)；在不致氧中毒的吸氧浓度下（FiO20.5)以最小的PEEP达到足够的动脉氧合（PaO28kPa，1kPa7.5mmHg）；监测气道压但不对其作严格限制。在这种通气策略下，临床医师只关心气体交换和血流动力学情况并据以调节潮气量和PEEP水平，而很少注意这种调节可能产生的肺损伤。2对ARDS的新认识和机械通气策略的转变研究发现，ARDS时肺泡损伤的分布并不是均匀的，即部分区域肺泡闭陷，部分区域肺泡保持开放和正常通气。通常受重力影响在下肺区（gravitationally dependent areas）存在广泛的肺水肿和肺不张，而在上肺区（nondependent areas)存在通气较好的肺泡。不同体位下肺CT扫描证实了重力依赖性肺带液体积聚现象，ARDS时参与气体交换的肺容量减至正常肺容量35%50%2，严重ARDS甚至减至20%10。当使用适用于全肺通气的常规潮气量时，会导致通气肺泡的过度扩张，产生肺泡外气体、系统性气体栓塞和弥漫性肺损伤等所谓气压伤（barotrauma）2。研究证实这些“气压伤”主要是由于肺泡过度膨胀所致的容积伤(volume trauma）或称为气量伤（volutrauma）3，4。基于以上认识，需要对以往的高气道压、正常或大潮气量的机械通气策略加以修正，采用能够限制肺泡跨壁压（transalveolar pressure为吸气末肺泡压与胸腔内压之差)和尽量减少呼吸周期中肺泡内压力和容积变化的方法，从以动脉血气为标准转向通气压力限制的策略4。目前提供的机械通气策略主要有以下几个方面：为减小肺泡跨壁压，避免肺泡过度扩张，改变以往的容积目标型（Volume targeted）为压力目标型（pressure targeted）。临床上以气道平台压为指标，使其低于3035cmH2O24。为避免肺泡过度扩张，可降低通气量，采用许可性高碳酸血症（permissive hypercapnia）策略5，10。可通过改变呼吸时比，采用反比通气（IRV）或容量控制反比通气（VC-IRV）及压力控制反比通气（PC-IRV）的方法减低气道峰压（PIP），提高气道平均压（Paw）形成适当水平的内源性PEEP（PEEPi）改善氧合利于萎陷肺泡复张，减少肺泡表面活性物质丢失。尽量减少机械通气的强制性，加强自主呼吸的作用，促进机械通气与自主呼吸的协调。如高频振荡通气(HFOV）、压力释放通气（APRV）等技术的应用249。应用肺力学参数准确调整PEEP水平，寻找“最佳PEEP”，使之既可以防止呼气末肺泡萎陷，又同时避免过度增加肺泡压24。鉴于ARDS的肺损伤状态会随病程变化，强调动态呼吸监测，据以及时调整通气参数。其它一些呼吸支持技术，包括气管内吹气技术（TGI）、俯卧位通气（pronepositioning）、液体通气(LV)、肺外气体交换技术(体外膜氧合ECMO，体外去除二氧化碳ECCO2R，血管内氧合技术IVOX)等，已在研究中显示了一定的临床应用前景2678。3ARDS机械通气实施3.1吸入氧浓度（FiO2）选择争取使长期FiO20.6。3.2PEEP水平的调节原则是即能使低顺应性区肺泡开放，同时又不至使正常顺应区肺泡过度扩张。一般使肺泡内呼气末压力保持在515cmH2O。确定“最佳PEEP”的方法有连续计算不同PEEP下静态顺应性（cstat），寻找与cstat由升到降的转折点相对应的PEEP水平。在相同吸气流速下改变PEEP水平，观察气道峰压的同步变化，寻找当峰压增加幅度开始大于PEEP增加幅度的转折点对应的PEEP水平。逐渐增加PEEP，观察相同吸气流速下压力容积曲线，使其值定于下转折点之上及使肺过度扩张的上转折点之下，如图1所示4。图1压力容积曲线以上三项监测得出的PEEP水平提示所加PEEP已使尽可能多的萎陷肺泡开放，再增加PEEP将造成肺泡的过度扩张。这一水平的PEEP视为“最佳PEEP（best PEEP）”。也有学者推荐最低PEEP法即通过Swan-Ganz导管监测血流动力学参数和氧输送量，寻找理想的组织氧合和最低的PEEP水平2。3.3潮气量（VT）的选择目前推荐小潮气量通气(VT68mlkg），VT的调节在定容方式下应参考气道平台压（Pplat），使Pplat低于3035cmH2O；VT的大小还需根据PEEP水平作调整，PEEP水平高VT宜小。在小VT通气条件下，可适当增加呼吸频率来代偿保证分钟通气量，但呼吸频率不宜高于30次min，否则亦易导致肺损伤。此时可接受低通气状态，采取许可性高碳酸血症策略，许可一定程度的高碳酸血症，PaCO2一般不宜高于10.6613.33kPapH不宜低于7.20，若pH7.20可补碱24。采用许可性高碳酸血症是基于：对机械通气所致容积性肺损伤的重视，力图避免吸气时肺泡的过度扩张。血中一定程度的高碳酸血症和低pH值不至对人体有明显损伤，即可以“许可”这种状态。这是一种权衡利弊之后，不得以而为之的选择，在使用中应警惕其副作用，特别是注意排除颅内高压、严重心功能不全等禁忌症10。3.4辅助通气措施选择当采取上述方法难于有效改善氧合或为达到更好的人机协调，可采用以下方式2：压力控制和反比通气：选择PCV、IRV、VC-IRV、PC-IRV任一模式，IE在141范围，但应注意过高PEEPi和Paw可能导致的肺损伤和血流动力学危害。PC-IRV时因VT不恒定，须密切监测呼出VT和分钟通气量（Vm）。俯卧位通气：ARDS患者在常规机械通气氧合改善不理想时，从仰卧位转为俯卧位通气可显著改善氧合。气管内吹气（TGI）：在气管插管旁置入通气管道，尖端距隆突1cm，以6Lmin吹气流量以间歇(吸气或呼气)或连续气流送O2，可减少死腔通气（VD），促进CO2排出。高频通气（HFV）：选择高频喷射通气（HFJV）、高频正压通气（HFPPV）和高频振荡通气（HFOV），可在一定范围纠正肺泡萎陷，改善气体交换，但尚缺乏多中心的前瞻性随机临床研究。液体通气（LV）：是先将呼吸性气体有高度可溶性、表面张力低，且对组织无任何损害的液体全氟溴辛烷（perfluorocty bromide）经气管注入肺，然后进行正压通气，可显著增加通气时O