上半护理不良事件及典型案例分析PPT课件

.,1,01,02,03,主要内容,上半年护理安全（不良）事件分析典型护理不良事件案例分析持续改进,.,2,上半年护理安全（不良）事件分析,2014年上半年大外科共发生护理不良事件共46例缺陷32例一般差错14例严重差错0例程度及月份分布见图1、2,.,3,上半年护理安全（不良）事件分析,图1程度分布,.,4,上半年护理安全（不良）事件分析,图2具体分布,.,5,上半年护理安全（不良）事件分析,图3当事护士层级分布,.,6,上半年护理安全（不良）事件分析,46例不良事件中，A班29例，主班6例，N班5例，P班1例，连班1例分布图具体见图7,图4当事护士班次分布,.,7,上半年护理安全（不良）事件分析,图3显示：按护理不良事件当事护士的层级分类，当事护士层级主要为N1、N2级护士分别19例、16例。图4显示：按护理不良事件发生班次分类，A班发生护理差错29例，占63%；主班发生护理差错6例，占13%；N班发生护理差错5例，占11%。,.,8,上半年护理安全（不良）事件分析,启示：1.说明外科系统对N1级N2级护士监管严格，仍需加大护理安全培训;2.但同时也应注意合理A、N排班、注意护士人力强弱搭配;3.其次三级护理质控组织要加强关键时段的质量监管，落实护士长夜查房制度，确保护理安全。,.,9,上半年护理安全（不良）事件分析,46例护理不良事件中用药错误11例，计划外拔管3例，液体外渗3例，其他不良事件26例具体分布见图5,图5缺陷类型分布,.,10,上半年护理安全（不良）事件分析,其他1.13/3主班护士在核对医嘱时发现12/3头孢皮试未签字，经调查发现是当天责任护士做完皮试阴性，忘记签字，后及时补签，未造成不良后果。2.A班护士为患者做阿莫西林皮试后未划符号，次日班护士发现后及时询问当事人，确定为阴性后及时补画，为造成不良后果。根本原因分析见图,.,11,上半年护理安全（不良）事件分析,图“其他不良事件”根本原因分析,皮试未及时画结果,护士因素,流程因素,其他因素,工作流程不熟悉,工作量大,流程不严谨,执行欠监管,粗心大意,人员缺编,培训不到位,安全意识不强,.,12,上半年护理安全（不良）事件分析,用药错误.1月6日下午护士侯文杰在操作前由于未认真执行核对制度，错将+3床患者升白细胞的药物注射在+4床患者身上，（+4床患者也要注射升白细胞的药物）责任护士邱丽发现后及时安慰患者，并将+3床患者的药物及时给予注射，未给患者造成不良后果。.当班护士进行静脉输液时，将原+8床患者方奎华（当日已转床）的“转化糖电解质溶液”输给新+8床患者蒋远秀的体内。主班护士执行新+8床患者医嘱时，发现该患者的液体在医嘱未开出前，已在进行输液，经查对，新+8床患者蒋远秀输注的是原+8床患者方奎华的药物。经及时与患者沟通解释，患者表示理解，未对患者病情造成不良影响。,.,13,图.“用药错误”根本原因分析,制度因素,护士因素,其他,用药错误,工作粗心,核对执行欠缺,核对制度不完善,流程漏洞,管理欠缺,未真正掌握操作,药品相似,.,14,上半年护理安全（不良）事件分析,计划外拔管：1、于2月21日8:00患者烦躁，挣脱约束带，自行拔除气管插管后发生呼吸困难，立即协助医生重新置管，接呼吸机辅助呼吸SPO298%.、于3月20日11:40责任护士何娇娇发现患者自行拔除气管插管，患者神志清楚、不配合治疗，双上肢约束带固定，给予药物镇静重新置管。插管顺利，接呼吸机辅助呼吸SPO2100%根本原因分析见图8,.,15,一、上半年护理安全（不良）事件分析,图8“计划外拔管”根本原因分析,.,16,二、典型护理不良事件案例分析,1、案例资料患者吴某于为COPD患者，呼吸机辅助呼吸，于2月21日8:50分烦躁，挣脱约束带，拔除气管插管，立即配合医生重新置管，插呼吸机辅助呼吸.SPO299-100%，患者于2月24日神志清楚，脱呼吸机，拔除气管插管，病情趋于稳定。,.,17,二、典型护理不良事件案例分析,2、RCA前的准备把问题定义为脱管不良事件。收集病例相关资料，进行访谈，访谈对象为2月21日上午的A班护士。,.,18,二、典型护理不良事件案例分析,3、找出近端原因原因之一：A班护士接班后未检查约束带是否有松动。原因之二：责任护士未掌握患者的心理状态。原因之三：责任护士未及时发现患者所发生的异常举动。,.,19,4、根因分析,约束用具,制度,护理安全管理制度未落实,护士,安全意识差,惯性思维,操作不规范,约束带约束方式不对,个人状态,疲劳状态,不良习惯,责任感不强,责任护士职责未落实,导致患者脱管错误,警示教育不够,患者躁动,护士长监管不到位,约束带不牢固,翻身方法不正确,.,20,二、典型护理不良事件案例分析,5、确认根本原因根据RCA分析，脱管的根本原因是：护理人员责任心不强；护理安全管理制度、责任护士岗位职责落实不到位；监管力度不够。,.,21,二、典型护理不良事件案例分析,6、针对根本原因提出改善措施(1)落实好分级护理制度，提高慎独精神。(2)对相关人员实施安全防范理念及措施的培训，并作为常规、持续性的培训；(3)加强病房管理，列入年终考核计划。,.,22,三、持续改进,1、科室根据患者十大安全目标，加强护理安全三级监控，护士长每天进行安全检查，提高护理