术后促进康复程序在择期剖宫产术 中的应用.doc

术后促进康复程序在择期剖宫产术 中的应用作者：黄玉玲,赵淑婷单位：广东省江门市新会区妇幼保健院，广东江门 529100【摘要】 目的 观察应用术后促进康复程序(ERAS)对择期剖宫产术后康复的影响。方法 对100例孕妇随机分为两组，每组50例，ERAS组应用ERAS方案，对照组应用常规治疗方案，比较两组产妇术后末梢血微量血糖、肛门排气时间、住院天数、乳汁分泌量、术后并发症发生率。结果 ERAS组术后末梢血微量血糖(5.17±0.72)mmol/L，低于对照组(6.78±0.92)mmol/L(P<0.05);ERAS组术后肛门排气时间(26.38±3.98)h及住院天数(5.4±0.50)d较对照组(40.28±5.32)h、(7.1±0.84)d明显缩短(P<0.01);ERAS组乳汁分泌量多于对照组(P<0.05);对照组产妇术后腹胀发生率明显高于ERAS组(P<0.05)。结论 择期剖宫产应用ERAS，能促进术后的康复且有利于母乳喂养。 【关键词】 术后促进康复程序;剖宫产;并发症;乳汁分泌术后促进康复程序(ERAS)又称之为加速康复外科，采取的措施概括为三个方面：一是术前病人体质和精神两方面的准备;二是减少治疗措施的应激性;三是阻断传入神经对应激信号的传导1。这个理念越来越受到外科医师的重视，其应用于胃肠道手术的有效性和安全性也得到进一步的证实2。2008年8-10月期间我们对100例择期剖宫产产妇分别应用ERAS方案和常规治疗方案，结果报道如下。1 资料和方法1.1 对象与分组选择2008年8-10月行择期剖宫产术孕妇100例，年龄2136岁，将100例孕妇随机分为两组,每组50例，ERAS组应用术后促进康复程序;对照组应用常规治疗方案。两组产妇的剖宫产指征比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。表1 两组择期剖宫产指征 (例)组 别n骨盆狭窄羊水过少脐带缠绕胎位异常ERAS组501816124对照组50151411101.2 方法1.2.1 ERAS组治疗方案 对孕妇术前进行健康宣教以及母乳喂养知识指导，告知围产术期的治疗措施、手术及麻醉方式，麻醉前2h进食清流质或碳水化合物饮料。术中应用硬膜外麻醉，取耻骨联合上横切口，术野暴露清楚，手术时间<50min，切口皮肤层采用皮内缝合，术后镇痛用病人自控镇痛(PCA)泵24h或使用环氧化酶(COX)抑制剂，术后4h始进食清流质，逐步过渡进食半流质;术后监测末梢血微量血糖值，如>6.7 mmol/L，则应用胰岛素治疗。术后24h拔尿管并下床活动，使用抗生素3d。1.2.2 对照组常规治疗方案 孕妇术前禁食6h，术中采用腰麻加硬膜外联合麻醉，取下腹纵形切口，切口缝线需拆线，术后监测末梢血微量血糖值，术后使用PCA泵镇痛48h。术后6h始饮水，次日流质、半流质饮食。术后48h拔尿管并下床活动。使用抗生素4d。1.2.3 观察指标 术后肛门排气时间;术后末梢血微量血糖值;术后并发症：腹胀、排尿困难、产后出血、切口感染;乳汁分泌;术后住院时间(出院标准：出院前超过3d体温<37.5 ;正常饮食，无需静脉补液治疗;子宫复旧良好及恶露量少;腹部切口愈合良好，无渗液及硬结);母乳分泌量判断标准3：乳汁分泌量多：产妇自觉双乳房饱满，24h哺乳8次以上，能满足新生儿的需求，新生儿情绪平稳，睡眠佳;乳汁分泌量中：产妇自觉双乳房尚饱满，只能满足新生儿的部分需求，新生儿需添加配方奶，新生儿情绪尚平稳，睡眠一般;乳汁分泌量少：产妇自觉双乳房松弛，用手挤奶可见少许乳汁，不能满足新生儿的需求，新生儿主要靠添加配方奶喂养，新生儿时有哭闹，睡眠尚可。1.3 统计学处理应用SPSS13.0软件包进行数据分析，采用秩和、χ2检验对数据进行处理。2 结果2.1 两组术后微量血糖值、肛门排气时间、住院时间比较ERAS组的产妇术后微量血糖值低于对照组，ERAS组的产妇术后肛门排气时间、住院天数较对照组缩短(均P<0.01)，详见表2。ERAS组产妇术后乳汁分泌量明显优于对照组(P<0.05)，详见表3。表2 两组术后微量血糖值、肛门排气时间、住院时间比较表3 两组产妇泌乳情况比较2.2 两组产妇术后并发症比较ERAS组产妇术后腹胀的发生率明显少于对照组(P<0.05)，ERAS组产妇排尿困难、产后出血、切口感染少于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。表4 两组产妇术后并发症比较 与对照组比较：*P<0.05，余P>0.05。3 讨论对于剖宫产手术患者，术前禁食6h、术后肠功能恢复后才可进食。以往是认为防止麻醉后呕吐引起吸入性肺炎以及减轻腹胀，使胃肠得以休息;但事实上，由于术前禁食时间较长，孕妇处于饥饿状态下进行手术，机体对手术有很强的应激反应，极大地扰乱了机体内环境，导致机体免疫功能下降。术前2h进食清流质，不仅能有效地改善孕妇的饥饿和术前焦虑，而且通过术前给予一定的糖负荷，刺激胰岛素分泌，增加胰岛素的敏感性，从而将术后胰岛素抵抗的发生率降低，相关研究证实术后血糖维持在正常的6 mmol/L可使术后并发症减少4。本研究显示ERAS组产妇术后血糖值明显低于对照组(P<0.05)，ERAS组产妇的术后血糖值更符合正常生理指标。有临床研究发现，术后2h进食流质胃可排空,术后6h小肠可恢复正常蠕动功能，硬膜外麻醉在胃肠蠕动功能恢复方面更优于腰麻加硬膜外联合麻醉1。术后早期进食流质并逐渐过渡半流质饮食，早期下床活动，可促进胃肠蠕动，改善肠胃功能，使患者将处于一个更合理的合成代谢状态。本组资料显示ERAS组产妇肛门排气时间较对照组明显缩短，腹胀发生率少于对照组(P<0.01或0.05)，ERAS组产妇住院天数较对照组明显减少(P<0.01)。本研究发现两组产妇的排尿困难、产后出血和切口感染的发生率差异无统计学意义，可能是由于样本数量有限,故ERAS方案对排尿功能、子宫收缩、切口愈合的相关性有待进一步探讨。母乳是新生儿和婴儿最理想的食物。促进母乳喂养是产科工作者的重要职责。由于乳腺泌乳细胞分泌乳汁的能力主要受垂体泌乳素(PRL)调节，但泌乳成份及泌乳量的调节较复杂，除PRL外，还受皮质醇、胰岛素、生长激素的调节，产妇的营养和液体的入量也有很大影响，母体良好的心理状态，有利于乳汁分泌。乳腺的泌乳细胞在胰岛素存在的条件下，PRL与泌乳细胞表面受体结合，使核糖核酸和蛋白激酶的活性增加，产生乳蛋白和酪蛋白;而维持乳汁分泌量以及乳汁的排出，有赖于新生儿的吸吮刺激，可使PRL分泌增加及泌乳量增多，所以做好母乳喂养知识宣教，增强母乳喂养信心，产后做到按需哺乳，同时ERAS方案中缩短术前禁食时间，术后提前进食，有利于产妇的营养需要，增加乳汁分泌，本组资料显示ERAS组产妇术后乳汁分泌量明显优于对照组(P<0.05)。通过临床观察比较，对择期剖宫产产妇实施术后ERAS，能帮助孕妇进入更好的状态，加快其术后康复速度，减少术后并发症的发生，缩短住院时间，增强母乳喂养信心，增加乳汁分泌。【参考文献】1 黎介寿. 营养与加速康外科 J. 肠外与肠内营养, 2007,14(2):6566.2 莫晓东，江志伟，汪志明,等. 胃癌病人应用加速康外科的对照研究 J. 肠外与肠内营养, 2008,15(4):218220.3 陈霞