对比剂肾病(裴)6-29

江苏省人民医院裴小华,对比剂肾病（contrastinducednephropathy,CIN）,主要内容,CIN的定义及危害CIN的影响因素及发病机制CIN的临床表现及诊断标准CIN的预防及治疗,主要内容,CIN的定义及危害CIN的影响因素及发病机制CIN的临床表现及诊断标准CIN的预防及治疗,CIN的定义,目前尚无统一的CIN定义最常用的定义：应用对比剂后48小时内血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2mol/l）或比基础值升高25%,CIN的SCr值变化过程,48h-72h达到高峰7-10天内恢复正常(MorcosSK.ClinRadiol.2004;59:381-389),CM给药,PCI相关CIN的发生率,CIN的危害,医源性AKI的第三位常见原因(Houetal.AmJMed1983.Nashetal.AmJKidneyDis2002)25的CIN患者遗留肾功能不全延长住院时间增加医疗费用发生CIN的病死率比未发生CIN的病死率高出4倍(LevyEM,ViscoliCM,HorwitzRI.JAMA,1996,275:14891494),PCI术后CIN患者远期死亡风险增加,Circulation.2002;105:2259-2264,PCI术后存活者随访4年的生存率曲线,主要内容,CIN的定义及危害CIN的影响因素及发病机制CIN的临床表现及诊断标准CIN的预防及治疗,CIN的影响因素,对比剂的渗透压、粘度风险因素,对比剂的分类,1870,2130+,HOCM,IOCM,290,290,Blood,2000,渗透压,HOCM:高渗对比剂,LOCM:低渗对比剂,IOCM,等渗对比剂,0,500,1000,1500,2500,mOsm/kgH2O,低渗对比剂（LOCM）是目前PCI常用对比剂。渗透压仍然高达人体血液的两倍，其化学成分仍会对组织产生毒性作用等渗对比剂（IOCM）的渗透压与血液相同，常用于高危患者的PCI治疗,渗透压,血容量过多不适血管扩张温热感细胞形态学改变发冷血管内皮滲透性改变疼痛,1.PeppersM.SeminRadiolTechnol.1995;3:164-172FigureadaptedwithpermissionfromFischerHW.Radiology.1968;91:66-73.,冠状动脉血管造影(伴或不伴PCI)的患者中观察到的结果使用等渗的威视派克，CIN的发生率明显低于使用低渗的碘克酸(分别为7.9%和17.0%;p=0.021)1,RECOVER研究,*升高SCr25%或0.5mg/dl1.JoS-Hetal.JAmCollCardiol2006;48:924-30.,NEPHRIC研究主要终点：术后第3天SCr峰值升高0.5mg/dL和1mg/dL,*Fisher精确检验AspelinPetal.NEnglJMed.2003;348:491499.,风险因素,MehranRetal.JAmCollCardiol.2004;44:1393-1399.,风险量表,CIN的发病机制,主要内容,CIN的定义及危害CIN的影响因素及发病机制CIN的临床表现及诊断标准CIN的预防及治疗,CIN的临床表现及诊断标准,Scr的升高：在排除其他影响肾功能的因素后，应用对比剂后48小时内血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2mol/l）或比基础值升高25%尿量：多为非少尿型，但少部分为少尿型，且无法逆转，无法摆脱透析尿沉渣：ATN，颗粒管型，上皮细胞肾小管功能受损：尿NAGRBP尿蛋白电泳：小分子蛋白比例尿常规：尿比重尿渗透压,CIN的鉴别诊断,胆固醇栓塞综合征：发生于粥样硬化斑块的病人，斑块脱落，胆固醇析出，表现为皮肤网状青斑，一过性嗜酸性粒细胞增多，病程长，肾功能不易恢复。造影可能诱发。病情轻重不一。鉴别点：肾功能减退通常出现在注射对比剂1周后急性肾功能衰竭急性间质性肾炎急性肾小管坏死,主要内容,CIN的定义及危害CIN的影响因素及发病机制CIN的临床表现及诊断标准CIN的预防及治疗,2009年ACC/AHA（美国心脏病学会/美国心脏协会)STEMI及PCI指南,建议对于未接受透析治疗的慢性肾脏疾病（CKD）患者，在血管造影时推荐等渗对比剂（碘克沙醇）或除碘沙葡胺（ioxaglate）和碘海醇（iohexol）之外的低渗对比剂,JAmCollCardiol.2009;54;2205-2241,1、对比剂种类选择,2009年对比剂肾病中国专家共识2010年中国冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识,中国对比剂专家共识委员会也得出相同结论,2、对比剂的剂量选择,重复注射（72小时）CIN的发生率升高用量大（100ml)CIN发生率高eGFR很低(30mL/min)的患者中30mL对比剂可以导致透析对比剂总量最好控制在300-400ml以内，并充分的水化,患者体重(kg)X5ml血清肌酐(mg/dL),肾功能不全最大推荐对比剂用量=,Cigarroa公式,3、风险评估,评估GFR是预防CIN的重要方法GFR或公式估算的GFR能较准确反映肾功能推荐使用CKD-EPI公式或本项目组改良、创建的公式估算eGFR,3、风险评估,评估GFRCIN共识工作委员会建议，对所有患者在使用对比剂之前均应计算eGFR值针对紧急情况，2009年对比剂肾病中国专家共识提出，如获益大于等待的风险，同意在未评估肾功能情况下进行操作,MehranRetal.JAmCollCardiol.2004;44:1393-1399.,3、风险评估,4、治疗-水化,住院患者：术前12h持续至术后6-24h静脉给予等渗晶体液(0.51.5ml/kg/h)非住院患者：术前3-12h至造影后12h心功能受损病人视病情而定口服水化保持尿量75-125ml/h,4、治疗-药物治疗,目前尚无证据表明某类药物能有效预防CIN应在术前至少24h停用双胍类、非甾体类抗炎药，尽量不用袢利尿剂2010年ESC最新PCI指南将他汀作为预防CIN的IA类推荐,4、治疗-血液净化,2010年冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识血液滤过中国肾脏病学连续性血液净化（CVVH）,血液净化方式选择,虽能清除60%-90%的对比剂，但HD不能降低高危患者发生CIN的风险，可能与血流动力学不稳定低血压，低血容量肾血管收缩ClinNephrol.2003;60(3):176-82CIN发生率：预防性HD组（16.4%）明显高于单纯水化组（7.2%）CanJCandiol2008;24CVVH组(5%)明显低于单纯水化组(50%)-NEnglJMed.2003;349(14):1333-40,HD?,Renalreplacementtherapiesforpreventionofradiocontrast-inducednephropathy:asystematicreview,RESULTS:RCINincidencewas23.3%intheRRTgroupand21.2%inSMT.RRTdidnotdecreaseRCINincidencecomparedwithSMT(riskratioRR1.02;95%confidenceintervalCI,0.54-1.93);however,intertrialheterogeneitywashigh.Insensitivityanalyses,limitingtoonlyHDstudiessignificantlyreducedheterogeneity.HDappearedtoincreaseRCINrisk(RR1.61;95%CI,1.13-2.28)andhadnoeffectonneedforpermanentRRTorprogressiontoend-stagerenaldisease(RR1.47;95%CI,0.56-3.89).CONCLUSION:Inthisupdatedmeta-analysis,peri