德州职业健康检查机构资质.doc

申请编号：德卫职申字 ( ) 第 号申请日期： 年 月 日 德州市职业健康检查机构资质申 请 表 申请机构名称： （公章）填表日期： 年 月 日德州市卫生局制填表说明一、申请单位应当在申请表封面及各页加盖单位公章。二、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。三、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。四、凡文字前、后有“”者，请在与申请内容相符的方框中打“”。五、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。六、科室名称：职业健康检查专门科室的名称。七、申请项目：按职业健康监护管理办法填写，并在附表拟申请项目旁打“”。八、本申请表一式两份，递交德州市卫生局卫生监督所职业卫生科。九、呈报申请表时，须提交下列材料：（1）法人资格证明材料（复印件）；（2）医疗机构执业许可证（复印件）；（3）申请单位简介（包括相应工作能力的说明）；（4）职业健康检查机构技术人员基本情况一览表；（5）职业健康检查专业人员资质证书（复印件）；（6）职业健康检查仪器、设备清单；（7）职业健康检查质量管理制度、查体程序等有关资料；（8）使用放射诊疗设备的，提交有效的放射诊疗许可证复印件；（9）已完成的职业健康检查报告（或模拟报告）两份；（10）职业健康检查工作总结报告（初次申请不提交）；（11）职业卫生技术服务承诺书。十、申报材料要求：（1）申请资料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。（2）申报的各项内容应完整、清楚，不得涂改，空格处以“无”字填写。 （3）申请资料一式三份，其中原件1份，复印件1份，电子版1份；申请资料的复印件应当清楚并与原件完全一致。德州市职业健康检查机构资质申请表申请机构名称申请机构地址山东省德州市 县市区 街道 号单位性质 邮政编码法定代表人 联系电话负责科室名称 科室人数负责人E-mail 联系电话传 真申请类别初次申请 续展 原证书编号： 原证书有效期： 年 月 日 至 年 月 日申请项目清单（按职业健康检查项目分类表详细填写）将选择的项目列入此处需 附 资 料 清 单（1）法人资格证明材料（复印件）；（2）医疗机构执业许可证（复印件）；（3）申请单位简介；（4）职业健康检查机构技术人员基本情况一览表；（5）专业人员资质证书（复印件）；（6）职业健康检查仪器、设备清单；（7）职业健康检查质量管理制度、查体程序等有关资料；（8）放射诊疗许可证复印件；（9）完成的职业健康检查报告两份（或模拟报告）；（10）职业健康检查工作总结报告（初次申请不提交）； （11）职业卫生技术服务承诺书。申请理由：申请单位：法定代表人（签字）：（公章）年 月 日 县市区卫生行政部门：（公章） 年 月 日职业健康检查项目分类表危害因素或作业危害因素或作业危害因素或作业一、粉尘类汽油其他二、放射性物质类（电离辐射）二氯乙烷外照射四氯化碳（九）相关诊断标准涉及的化学物质内照射甲醇GBZ59-2002（中毒性肝病）三、化学物质类其他GBZ73-2002（中毒性呼吸系统疾病）（一）金属及类金属GBZ74-2002（中毒性心脏病）铅及其化合物（五）高分子化合物GBZ75-2002（中毒性血液病）汞及其化合物有机氟聚合物单体及其热裂解物GBZ76-2002（中毒性神经系统疾病）锰及其化合物氯乙烯GBZ79-2002（中毒性肾病）镉及其化合物三氯乙烯GBZ94-2002（职业肿瘤）铍及其化合物氯丙烯四、物理因素铊及其化合物氯丁二烯高温钒及其化合物其他高气压砷及其化合物（不包括砷化氢）局部振动其他（六）苯的氨基及硝基化合物其他苯胺（二）刺激性气体硝基苯五、生物因素氯气三硝基甲苯炭疽杆菌二氧化硫其他森林脑炎病毒光气布氏杆菌氨（七）其他化学物质其他氮氧化合物酚甲醛砷化氢六、导致职业性皮肤病的危害因素硫酸二甲酯五氯酚七、导致职业性眼病的危害因素其他丙烯酰胺八、导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因素磷化氢导致噪声聋的危害因素（三）窒息性气体氟及其化合物导致铬鼻病的危害因素一氧化碳四乙基铅导致牙酸蚀病的危害因素硫化氢有机锡九、职业性肿瘤的职业病危害因素氰及腈类化合物（氰化氢）羰基镍十、其他职业病危害因素其他磷及其化合物（不包括磷化氢、磷化锌、磷