酒精戒断综合征的诊治体会和思考.doc

酒精戒断综合征的诊治体会和思考一、案例介绍男性患者、51岁，平素长期饮酒约30余年，在2001年前每天约1斤50度以上高浓度白酒，2001年之后开始减量至每天半斤。减量后患者有明显的焦虑现象，并时有轻度肢体震颤出现，曾经因“酒精中毒性肝病并肝功能异常”、“消化道出血”等多次在消化内科住院治疗。因2011年3月份起尝试完全戒酒，但因全身不适及肢体震颤加重而无法完全戒断，且睡眠状况因戒酒恶化，有时甚至数日无法入睡，遂隔三差五地通过睡前饮酒（约二两白酒）以缓解睡眠症状。入院前10天患者再次出现胃纳差，全身乏力、肌肉和关节疼痛、不思饮食，头部及上身躯干震颤加重，入院前半天出现流眼泪鼻水、心跳加快、大汗淋漓、反复呕吐等症状。我科门诊于2012年6月17日拟诊“1.酒精戒断综合征，酒精依赖；2.慢性酒精中毒性肝病；3. 慢性酒精中毒性脑病”收住入院。入院后给予短效的苯二氮卓类药物以稳定心境，同时辅以赛乐特（五羟色胺再摄取抑制剂，SSRI类）联合奥氮平（一种非典型抗精神病药物）抗焦虑和控制精神症状；考虑到患者长期酗酒并有慢性酒精中毒性脑病和肝病给以大剂量维生素B族类药物和护肝药补液，由于患者入院前数日进食少且胃纳呆滞，静脉滴注氨基酸和葡萄糖等以补充能量、维生素等，经过上述处理后，患者的病情得到迅速地控制，目前仍在住院，拟近期出院。二、文献复习和讨论酒精戒断综合征（alcoholic withdrawal syndromes AWS）是由于长期酗酒者在突然停止饮酒或减少酒量后引起的一系列不良反应，一般发生在减少饮酒后624小时，可出现震颤、焦虑不安、兴奋、失眠、大量出汗、恶心、呕吐、心动过速、血压升高等症状，严重者可出现谵妄、幻觉、肢体抽搐、癫痫发作等，甚至死亡。2.1. AWS的发病机制酒精为中枢神经系统抑制剂，长期酗酒者体内神经活动性增高以对抗酒精的抑制效应，表现为对酒精抑制作用的适应。酒精戒断症状的发生可能与酒精刺激的突然解除造成脑内-氨 基丁酸（GABA）抑制效应的明显降低，同时去甲肾上腺素和促肾上腺皮质素释放素的分泌增加，导致交感神经系统被激活。此外重复戒断将导致神经元兴奋阈值下降，使交感神经作用更加活化；大脑的-氨基丁酸受体的亲和力下降，钠、钾离子对细胞膜的通透性增加都是造成酒精戒断症状的原因。2.2. AWS的诊断与鉴别诊断根据中国精神疾病分类与诊断标准第3版（CCMD- 3），AWS的诊断应至少符合：1、有酒依赖病史。2、在停饮或减少饮酒后出现各种精神症状或躯体功能紊乱，如肢体震颤、静坐、恶心、呕吐、大汗或易激惹等戒断症状。3、再次饮酒后症状迅速缓解或消失。根据症状的轻重临床上可分为3 级。1级：明显震颤及出汗，无幻觉及意识障碍。2级：急性阶段有明显的震颤、大汗及幻觉，但幻觉可以是暂时的，睡前及醒前的恶梦与幻觉不相平行。3级：除包括2 级各项外，还应有意识障碍，可以是间歇性，并有定向力和近记力障碍。根据这一标准，本例患者完全符合CCMD-3有关AWS的诊断标准。其症状的严重程度应在12级之间（缺乏明显的幻觉症状）。通过输入关键词“酒精戒断综合征”，在以下三个数据库：CHKD期刊全文数据库、中华医学会索引库和CHKD博硕士学位论文全文数据库中进行检索，共检出1994-2012年共159篇文献，除外从护理、中医药、基础研究、单纯的合并症分析、综述以及个案报道文献等，从神经心理和精神病角度诊治的文献较少（刘华堂.酒精中毒性精神障碍11例分析. 山东医学；1994；1：:3-31；刘启珍 王慧.126例酒精中毒性精神障碍患者临床特征分析. 中国行为医学科学,2006;15（9）：847;朱盛夏泳酒精中毒性精神障碍138 例临床分析临床精神医学杂志 , 2003, (3):160）。复习上述文献可以看出以下问题：随着饮酒人群的增多和生存压力的增大，这一疾病的发生率正在快速上升，但误诊率仍较高，主要内误诊的疾病包括肝性脑病、低血糖症以及癫痫、卒中、胃肠炎、甚至歇斯底里发作；绝大多数文献仍主要采用精神心理疾病范畴的酒精中毒性精神障碍或者神经病学疾病范畴的酒精中毒性脑病这两类疾病名称，极少有文献按照CCMD-3的疾病名称仅采用。这一现象充分反映了目前国内的研究者仍然主要从生物医学角度诊治AWS，而极少从精神心理角度去解读患者的临床症状，而单纯按照生物医学模式是很难根治AWS的。较少的发病率和很少的文献报道形成的反差也反映了目前国内临床对这一疾病所存在的普遍性漠视和无知。尽管从CCMD-3有关AWS的诊断标准不难看出，AWS的诊断根本不难。但由于AWS是介于神经内科和精神科以及消化内科三者之间的疾病，患者常常同时存在三个学科的临床症状：如消化内科的肝病症状和消化道症状、神经内科的周围神经炎，抽搐、癫痫、认知功能障碍、意识障碍等症状，以及精神心理科的焦虑、幻觉、谵妄、随眠障碍等症状。而患者往往只能住院在其中的某一个学科，因此常常出现消化内科医生只注重保肝护胃，神经科医生只注重神经营养、抗癫痫、镇静催眠，而精神科医生则只注重改善精神症状等现象。解决这一临床困境的唯一有效途径是上述三科医生联合诊治或者各科医生均提高对AWS的全面认识水平。只有如此，才能对AWS患者采取科学的、综合的、全面的治疗。2.3.AWS的治疗原则酒精戒断综合征的治疗主要是对症处理，患者应安静休息，保证睡眠，加强营养，适当纠正酸碱平衡及电解质紊乱，同时补充多种维生素也是必要的，尤其是维生素B1、B6 等。苯丙二氮杂类（BZ，我们常用的安定即为苯丙二氮杂类药物）是治疗酒精戒断综合征的常用药物，BZ 与GABA 形成复合物（BZ/GABA）对中枢神经系统有抑制作用，用以缓解戒断反应的症状，并降低震颤及癫痫的发生率。而且BZ与酒精有交叉耐受，安全性大、依赖性差，是治疗AWS 的较有效药物。以地西泮为例，剂量一般为10mg/次，3次/日，首次剂量可更大些，口服即可，数日后逐渐减量。如有幻觉、妄想者可应用抗精神药物，如氟哌啶醇、氯丙嗪等；出现癲痫持