转化医学与规范临床营养支持治疗.doc

一、转化医学与规范临床营养支持治疗河北医大二院贾汝梅2012.9.20二、转化医学（Translational medicine）是近年来在国内外研究领域兴起的一个新概念，备受关注的原因是因为巨额的基础医学研究领域的投入与少量的医疗产出和应用存在矛盾和脱节。不利于生命科学的发展和进步。三、转化医学第一次作为一个新名词正式出现是在1996年Lancet 柳叶刀杂志的一篇文章中提出的。四、转化医学的内涵包括两个方面“bench to bedside”即从实验室到临床（从板凳到床边） 1992年Science科学杂志 是指将实验室的研究成果应用到临床，转化为医药产品或诊疗技术的过程。五、bedside to bench 从临床到实验室。是指通过临床观察分析，为基础研究提供思路，指导实验设计的过程。 通常所说的B2B六、两个B2B二者相辅相成，构成转化医学的双向循环，不把二者作为一个整体或者忽视任何一面都是对转化医学的片面理解。 转化医学体现的正是永无止境、并且不断循环的向上的研究过程。七、转化医学的成功典范 胃肠道间质瘤（GIST）、慢性粒细胞白血病（CML）的分子靶向治疗伊马替尼（格列卫）的临床应用 八、 转化医学在临床医学成功例 临床医学工程包括分子生物学、生物化学、生物物理学、生物技术、生物材料，是转化医学发展的重点人工心脏辅助装置的研究人工肝技术的进展计算机辅助定制型人工关节的设计与应用植入医学与替代医学的发展转化医学发展现状美国九、中国的转化医学转化医学战略研讨会 2009，中国工院 2010，中国科学院转化医学中心中南大学上海交通大学协和医院成果转化率：25%，商品化：15% 十、转化医学成果为医疗改革提供证据 有营养风险和不足的患者，接受营养支持治疗的有可能改善临床结局的理念，已经被我国人力资源和社会保障部门所接受。 我国2009版医疗报销限制条件中，营养风险列入并成为肠外、肠内营养用药报销的依据之一。十一、转化医学倡导“以患者为中心”集中有限的资源，多学科、多领域组成课题攻关小组，通力合作最终目的是更好地改善人类健康水平。十二、临床营养概念和实践的改进体现了转化医学的精髓 静脉高营养-完全胃肠外营养（TPN）-肠外营养 肠内营养-营养支持-营养治疗十三、早在50年代，我国就有了“外科病人蛋白质营养”、“水与盐的平衡”等综述。60年代初（61-66年）协和医院建立了“外科代谢和营养实验室”研究氮平衡：总体水、血容量等体液代谢与电解质平衡（66-76年阶段停止工作）。同时间国内已开始探索试用“水解蛋白和高渗葡萄糖的静脉营养治疗”，治疗当年极少数重症患者，看到了一定的效果。十四、1971年以后普外科的医生参考了Dudrick和Wilmore的文献，学习他们的技术路线和方法，引进部分营养素制剂，将比较规范的肠外营养技术支持用于临床。所以说我国的营养支持治疗是从普外科“起家”。但这项措施是适合临床医学各个领域，多学科都有需求。由于发展不平衡，出现过度的应用和应用不足的现象。十五、2004年中华医学会肠外肠内营养学分会成立后推荐应用NRS2002营养风险筛查，这是目前世界上具有循证医学证据的筛查方法。十六、 筛查图十七、营养风险 是指对患者临床结局发生负面影响的风险。不是发生营养不良的风险。临床结局（住院时间、并发症、生活质量、死亡率、费用等）为终点指标。十八、中华医学会肠外肠内营养学分会成立后2006年出版的国内第一本“临床诊疗指南”，2007年出版了“临床技术操作规范”。2008年出版了第二本指南，2012年逐步在更新和修订。指南不是法律，也不是规定。指南的定义：有助于医师对患者某一特定临床情况，考虑适合的处理方案，而制定的系统性、有循证依据的善X述十九、中华医学会肠外肠内营养学分会成立后2005年8月2006年8月进行了全国13，个城市，“三甲”医院，6个专业多中心的营养风险筛查15098例。过度使用和使用不足并存。因此强调规范应用患者受益实属必要。二十、随着研究的进展，胃肠道屏障功能逐渐被人认识，长期PN由于肠道粘膜缺乏营养素和食物机械刺激作用，肠上皮绒毛萎缩、皱褶变平，出现肠道屏障和功能的损害，导致肠内细菌和内毒素易位，甚至继发全身炎性反应综合征（ ）和多器官功能衰竭（MODS）。二十一、这一发现人们对肠道功能的认识有了很大的转变，不再认为肠道仅仅是消化、吸收功能。还有屏障、免疫和内分泌功能，并且在危重患者屏障和免疫功能较消化和吸收营养的功能更重要。二十二、Wilmore 称“肠道是机体应激时的中心器官之一” Mefie更称“肠道是多器官功能障碍的发动机”因此一反以往认为应激时肠道处于静息状态的观点。从而重视了保护肠道功能，维护肠屏障功能，成为治疗危重患者的重要措施之一。这些临床问题的反馈又提供给研究者重新审视并进一步研究肠内营养。二十三、临床营养支持治疗途径转化-肠内营养 “当肠道有功能，且能安全使用时，使用它” “ 应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内肠外营养联合应用”黎介寿院士这个结论也是建立在大量基础研究和随机对照临床实验之上的。二十四、临床营养支持治疗途径的实践证明。肠内营养（TEN）符合生理肠外营养（TPN）无奈PEN+PPN现实二十五、营养素的开发及应用多年来研究和实践提出目前营养支持治疗的原则 减少营养素的供应量 提高营养素的质量二十六、能源双能源一、 葡萄糖 应激状态下高血糖，胰岛素抵抗可用少量的果糖代替，用量一天不超过50-100g，不能用果糖完全代替葡萄糖。二、 脂肪二十七、肪脂乳的发展与分类 长链脂肪乳(LCT) MCT/LCT（物理混合） 结构脂肪乳（STG） 鱼油脂肪乳(-3 )橄榄油脂肪乳、SMOF二十八、氨基酸 平衡氨基酸营养型氨基酸 小儿氨基酸（组AA和牛黄AA对小儿来说都是必须氨基酸） 疾病用氨基酸：肝、肾、应激状态等治疗作用：精AA、谷氨酰胺（cnl）核甘酸等特殊营养物质。图肠外制剂二十九、肠内营养制剂 针对不同疾病可供选择 整蛋白制剂 短肽制剂 氨基酸制剂三十、以华瑞制剂图三十一、短肽制剂 百普素 百普力 氨基酸制剂维沃三十二、临床营养治疗的输注途径及医疗器械 肠内：鼻胃、鼻肠管、PEG、PEJ、空肠造口 肠外：周围静脉、中心静脉、PICC配套的医疗器械各种导管：输液泵等无不体现转化医学成果，正是临床营养应用的需要，从基础到临床治疗实践的转化研究才不断得到丰富和发展。三十三、结语从临床营养学科发展史上可以看出：是一部转化医学史。患者治疗过程中的需求始终是推动该学科转化医学的发展动力。未来多学科形成的相互合作、渗透和转化趋势必定越发显著。特别是4P医学时代的来临（4P医学： Predictive Medicine预测医学、Preventive Medicine预防医学、Per