压疮幻灯片

压疮的预防及护理,肛肠科护士长：王留针,学习内容,1.掌握压疮的定义，压疮发生的原因及发病机制。2.掌握压疮的预防及高危人群的评估表3.掌握压疮的分期、创面的评估及压疮的上报流 程,压疮的流行病学,文献报道：综合性医院压疮发生率为3%-14%；脊髓损伤患者压疮发生率为25%-85%；且8%与死亡有关；神经疾病患者压疮发生率为30%-60%；住院老人的压疮发生率为10%-25%,发生压疮的老年人较未发生压疮的老年人病死率增加4倍。23%的院内压疮与手术有关，手术超过4小时，术后发生压疮率为21.2%,压疮的定义及发生原因,压疮：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡。 基础护理学 2006.压疮：因压力或压力合并剪力或摩擦力的作用，对骨凸处皮肤和或皮下组织造成的局部损害。 NPUAP 2007,什么是压疮？,压疮的危险因素,外部因素,内部因素,压力、剪切力、摩擦力 移动力 营养不良 失禁/潮湿 年老、体形、精神与社会状态、 吸烟、系统性疾病,压疮-外源性因素,目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿,剪切力,摩擦力,剪切力和摩擦力的方向和部位,压力是形成压疮的主要因素 正常人体毛细血管动脉端压力为4.26kPa （32mmHg）左右；为正常血压的1/4。 坐位时坐骨结节处压力达到869.2kPa! 受压区压力远超出毛细血管动脉端4.26kPa压力， 因此预防措施不当可造成压疮。,为什么？,压疮的发生机制及病理,垂直压力造成皮肤损害的特点,1. 与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤。 翻身间隔时间不得大于2小时。 手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！2. 机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。 局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；,压力导致的病生理改变,毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg。 外界压力 当局部组织过度受压时 皮下组织的血管网（超过正常CCP时） 组织微循环将被阻断 局部组织缺血 低氧血症 酸中毒 水肿以及坏死,局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。,局部组织长期受压,血液循环障碍,持续缺血、缺氧组织营养不良,组织发生溃烂、坏死,压疮发生机制,皮肤缺血时，深方的肌肉组织代谢活动高，对长时间缺氧更为敏感骨凸和皮肤之间压迫的是肌肉,坏死特点 -锥状坏死,压疮易患部位,压疮危险评估及预防,常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告,要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中,Braden压疮危险因素评估表,参考细化量表认真评分!最高23分，最低6分,中度危险,压疮的预防,压疮的预防,措施操作要点,护理目标,评估,1. 易患人群的评估2. 危险因素的评估3. 易患部位的评估,患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施,预防压疮的操作要点,高危人群,活动受限,限制体位,长期卧床,清洁皮肤,床单干燥平整,变换体位,气垫床,局部减压,床单位,大小便失禁,病情评估,交接班,床单皱褶,汗液,危险因素,预防措施,告知患者及家属； 缓解压疮及其周围组织压力,避免 继续受压 保护伤口创面，正确选用敷料； 预防伤口感染，促进伤口愈合。,处理原则,伤口的测量,窦道、瘘管,窦道的方向与深度是沿窦道的 方向伸入直到盲端瘘管探测时无盲端，伤口表面与脏器相通。,压疮的测量方法,伤口长度,伤口宽度,伤口深度,测量深度,压疮的测量方法,潜行,窦道,伤口测量的方法1.线状测量法 常用的一种方法用直尺测量并统一记录，必要时可以测量多个长度和宽度。2.伤口描绘法用于浅表的伤口，操作简单宜行，但接触伤口会引起疼痛3.体表面积测量法 使用带有格子的薄膜测量伤口，以格子计算伤口的面积，此法快速简便，但无法测量真实伤口的大小，4.拍照法 要尊重患者隐私取得同意下拍照，相片上只能出现病历号不要出现病人的姓名，取景时应包括量尺与伤口，尽可能取的真实数据。5.容积测量法，先确定伤口内没用瘘管存在，再注入液体并测量容积。有时会引起伤口的疼痛，当伤口有坏死组织较多时也无法采用容积测量。,伤口的记录,拍照法,用直尺测量并统一记录，必要时可以测量多个长度和宽度,尊重患者隐私取得同意下拍照，相片上只能出现病历号不要出现病人的姓名，取景时应包括量尺与伤口,用于浅表的伤口，操作简单宜行，但接触伤口会引起疼痛,使用带有格子的薄膜测量伤口，以格子计算伤口的面积，此法快速简便，但无法测量真实伤口的大小,体表面积测量,伤口记录方法,线状测量法,拍照法,伤口描绘法,体表面积测量法,压疮的记录方法,入院病人压疮危险因素分析流程,用BRADEN SCALE 进行评分,是,否,新病人入院,低危15-18分,高危10-12分,中危13-14分,是否压疮高危病人,填写压疮报表并在护理记录单上记录,存在的问题,活动方式和活动能力,感觉,潮湿,营养,摩擦和剪切力,上报科护士长,护理部组织院压疮小组会诊,压疮的上报流程,评估护士,及时评估，48小时内上报,评估护士,责任护士,护士长,科护士长,护理部,进行全身状况评估，立即向护士长汇报，并将结果向患者及家属 讲解 清楚给予 预防措施,护士长亲自 查看患者，组织 护士根据患者的具体情况 制定详细的护理计划，建 翻身卡，严格交接班， 保证措施落实 到位,对科室上报的压疮高危患者进行指导，每周评