压疮的预防与护理

,怎么啦？,压疮！,压疮的预防与护理pressssure ulcers,PICU 2011-8-7,学习目标,考点：掌握压疮的预防与护理1、说出压疮的概念。2、叙述压疮发生的原因。3、说出压疮易发生的部位。4、叙述压疮各期的临床表现及护理措施。5、正确实施压疮的预防措施。,10年高考题,患者，女性，82岁，因脑梗死入院。护理评估：T36.5，P90次/分，Bp190/120mmhg，肥胖体型，一侧肢体瘫痪，自理能力丧失。1.从皮肤护理的角度，该病例的主要护理诊断。2.根据护理诊断，采取哪些主要护理措施,12年高考,简答题：简述压疮的分期。,思 考,3.能预防吗？,1.什么是压疮？,2.怎么形成的？,4.怎么办？,（一）*压疮的概念是什么？*,压疮（pressureulcer）是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营养不良而致组织破损和坏死。,为什么会发生？,1.局部组织长期受压,病人卧床长时间不改变体位，使骨隆突部位长期受压。,石膏绷带夹板固定，衬垫不当，松紧不适宜。,压疮发生的力学因素,知识拓展,垂直压力,压力造成毛细血管血流受阻，组织缺血及缺氧外部压力作用于皮肤2小时后，肌肉会产生缺血改变6小时后肌肉完全变性（文献报道）,剪切力 因两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性地相对移动所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。,Etiology-剪切力 （Shearing force),压力因素,剪切力导致的病生理改变,剪切力是与组织表面平行的外力（Bennet, 1985）。由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取Fowler氏位时。,大量出汗伤口引流大、小便失禁,2.局部潮湿或排泄物的刺激,过度潮湿,酸碱度改变,皮肤破溃,（三）好发部位（Sites),压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。,最好发的部位是,骶尾部,骨隆突处皮肤皱褶处有石膏包裹或受压的部位,易患部位,缺乏脂肪组织保护；无肌肉包裹或肌层较薄,压疮的评估,根据不同卧位，受压点不同，好发部位不同,仰卧位,压疮的评估,侧卧位,压疮的评估,俯卧位,压疮的评估,坐位,肩胛骨,足跟,坐骨结节,压疮的评估,压疮的预防措施,怎样避免局部组织长期受压？,间歇性解除压力是关键,（四）压疮的预防 （Prevention）,六勤一好：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理,避免局部组织长期受压,避免局部刺激,促进局部血液循环,改善机体营养状况,增加病人的活动,增加病人及其家属有关健康知识,压疮的预防,1.避免局部组织长期受压定时翻身,定时更换体位：建立翻身卡，每2h翻身一次 ，必要时每30min更换体位1次,压疮的预防措施,翻身记录卡姓名：王晓 床号：5,应用软枕、支被架、气垫圈、羊毛褥翻身床、气垫床、水床等架空骨隆突处,注意：怎样正确使用橡胶圈等物品来保护骨隆突处和支持身体空隙！,压疮的预防措施,2.怎样避免潮湿刺激？,3.怎样避免摩擦力和剪切力？,保持皮肤清洁、干燥保持床单、被褥清洁、干燥、平整 不使用脱瓷的便器 翻身时避免拖、拉、拽等动作半卧位姿势正确,压疮的预防措施,背部按摩,全背按摩 局部按摩 电动按摩器按摩,局部热疗 红外线烤灯,4.哪些方法可以促进病人血液循环？,压疮的预防措施,按摩方法,压疮的预防措施,协助病人俯卧或侧卧，露出背部，铺浴巾，先以热水进行擦洗。将少许50%酒精倒入手掌内， 以大小鱼际作按摩。按摩者斜站病人右侧，从病人臀部上方开始，沿脊柱旁向上按摩，至肩部时，手法稍轻，转向下至腰部止，如此反复有节奏地按摩数次。再用拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第7颈椎处。,5.增进病人的营养,压疮的预防措施,根据病情给予高蛋白、高热量、高维生素膳食。及时补充维生素C及锌。不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高营养物质等，以增强抵抗力及组织修复能力。,第三期浅度溃疡期,第二期 炎性浸润期,第一期淤血红润期,第四期坏死溃疡期,（五）压疮的临床分期,期压疮剖面图和患者照片,期压疮组织剖面图和患者照片,期压疮的组织剖面图和患者照片,期压疮的组织剖面图和患者照片,可疑的深部组织损伤照片,不明确分期PU照片,六、压疮的治疗和护理,期压疮处理,泡沫敷料皮肤保护膜透明贴,处理原则：去除病因，加强护理，防止压疮继续发展。,二期压疮的处理,处理原则：保护皮肤，避免感染。1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。 湿性愈合！,三、四期压疮的处理,处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长 1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液 冲洗，以抑制厌氧菌的生长。 2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。 3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。,-期压疮的敷料选用,存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。,小结,预防胜于治疗！,治疗必须恰当！,案例：,问题：,1.该图中的压疮属于哪一期？2.针对该病例的具体情况，我们应 采取哪些措施更好?,李奶奶，72岁，因脑中风右侧肢体瘫痪，长期卧床，为预防褥疮发生，最好的护理方法是A.每2小时为他翻身按摩一次B.每天请家属看皮肤是否有破损C.给用气圈D.主其保持左侧卧位E.鼓励做肢体功能锻炼（A）,1、支持其判断的典型表现是：A、患者主诉尾骶部疼痛、麻木感B、局部皮肤发红、水肿C、尾骶部皮肤呈紫色，有皮下硬结，并出现水疱D、创面湿润，有少量脓性分泌物E、伤口周围有坏死组织（C）,2、针对患者的压疮表现，护士拟定护理计划，其中哪项措施不妥：