左乳腺癌护理病历.doc

左乳腺癌护理病历一：基本情况 姓名：余勤秀 性别：女 年龄：47岁 族别：汉族 职业：退休 婚姻状况：已婚 主诉：发现左侧肿块半个月 住院日期：2015-07-12 12:23:49二：既往史： 平素健康状况良好，否认病毒性肝炎、肺结核、伤寒、痢疾病史，否认有高血压、糖尿病、高血脂病史，否认脑血管疾病、心脏病史，否认精神病史、地方病史、职业病史。否认外伤、输血、中毒、手术史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。三：现病史： 患者自述半月前自检时发现左侧乳腺肿块，位于乳腺外上，大小约22cm，质地硬，活度固定，局部疼痛，局部皮肤不伴有红肿、破溃，否认乳头乳晕区皮肤糜烂，否认乳头溢液，病程中否认肿块大小、性状发生变化。门诊以“左侧 乳腺肿块乳腺癌”收入我科。病程中，精神尚可，睡眠尚可，食欲尚可，否认发热，否认乏力，否认骨痛，否认胸痛、咳嗽，否认头痛、头晕，大便正常，小便正常，否认体重有明显变化。四：病历摘要 患者入院后在完善术前各项常规检查和给予充分的术前准备后（包括心理护理、有关疾病介绍、手术方式介绍、患者手术前后的具体配合方法及其意义等），病人情绪较为稳定，一般情况尚好。于2015年7月16日在全麻下行“左乳癌改良根治术”。在标本送快速病理检查，提示为“左乳浸润性导管癌”；随即术后严密观察病人病情变化，尤其是生命体征变化和切口引流量、性质及皮瓣愈合情况；给予持续吸氧、预防性使用抗生素，加强营养补充、心理护理、切口及引流管护理、导尿管护理、生活护理、并发症预防和观察、手术后康复指导及患侧上肢功能锻炼等一系列治疗和护理措施；患者术后恢复情况良好，生命体征平稳，于术后第一天上午恢复正常饮食，手术第三天停止供氧；拔出导尿管自行解尿；术后第7、10天分别拔出胸壁、右侧腋下引流管；术后第12天间断、第14天拆除剩余缝线，切口愈合良好，未出现并发症。术后病理报告为“左乳浸润性导管癌，乳头、残腔及基底未见癌累及，腋下淋巴结1/8阳性。2015年8月12日出院，继续门诊治疗与随访。四：B超检查： B超所见：双乳腺体增厚，内呈“蜂窝样”回声，左乳外上探及实性低回声肿物，大小约2.11.4cm，边界不清，不规整，内回声不均，内可见短棒状血流信号。右乳未见明显占位性病变回声。双颈部、双锁骨上、双侧腋窝未见肿大淋巴结回声。 超声提示：双侧乳腺增生并左乳实性肿物（提示：Ca可能），双颈部、双锁骨上、双侧腋窝未见肿大淋巴结。五：影像科MR报告单 双乳形态，大小对称，呈“中量腺体型”，左乳外上象限可见一长T1稍长T2信号肿块，大小约12.2mm14.9mm,平扫边界显示不清，边缘欠光整，似见短细毛刺。病变位于腺体边缘，距邻近皮肤约6.6mm。增强扫描早期病变即呈明显强化，局部边缘可见结节样强化，内部可见点状不规则无强化信号，时间信号曲线呈“流出型”及“平台型”。双侧腺体可见不均匀增厚，增强扫描呈片样明显强化，以双侧外上限为明显，双侧腺体内亦可见散在点状强化灶，多呈渐进性强化，双侧腋下未见明确肿大淋巴结，双侧乳房皮肤连续、光整，乳头未见凹陷。六：病理诊断： （肿块剔除术后左乳单切标本）乳腺侵润性导管癌（组织学级，7分），肿瘤最大径2cm，伴有导管原位癌，原手术残腔周围组织、乳头、皮肤及外下、内上、内下象限乳腺组织未见癌残留或侵润，切缘未见肿瘤；（前哨）淋巴结有癌转移（1/8）（转移灶最大径约3mm）;左腋窝淋巴清扫物，淋巴结未见癌转移（0/16）。七：护理诊断：1. 生活自理能力缺乏：与术后患肢活动受限有关。2. 疼痛：与不适当的体位及切口感染有关。3. 恐惧：与担心术后容易引起并发症有关。4. 自我形象紊乱：与乳房切除有关。5. 潜在并发症：术后上肢水肿，与手术患侧上肢循环障碍有关6. 皮肤完整性受损：与手术瘢痕有关。7. 知识缺乏：与缺乏乳腺癌疾病相关知识有关。八：护理措施：1. 一般护理：（1） 去枕平卧位6小时，头偏向一侧，口角放卫生纸巾，如有恶心呕吐嘱咐患者吐出并及时清除口腔呕吐物，给予持续低流量吸氧及心电监护。（2） 术后6小时可枕枕头，将床头摇高1530度，可将健侧翻身，如无恶心呕吐可进少量温水或稀饭等食品，如有呕吐勿进饮食。（3） 患侧肢体紧贴胸壁，禁止外展，以免影响皮瓣切口愈合。（4） 心电监护、血压、呼吸、脉搏、体温等，高热病人应给予物理降温，作好记录。（5） 术后常规伤口下留置胸壁腋窝双管负压引流的目的：引流皮下积液，积气，注意事项：引流期间保持引流管的通畅，不可将管扭曲、挤压，卧位时应顺体位放置，下床时注意引流管不可高于引流口的高度，以防止引流液倒流引起伤口感染，负压吸引器需每日跟换。（6） 预防水肿，避免术侧上肢长时间下垂或用力，患肢不宜测血压、采血、输液，穿宽松上衣适当摩擦。2. 切口和引流：（1） 观察皮瓣颜色及创面愈合情况并记录，注意伤口敷料用胸带加压包扎使皮瓣与胸壁贴合紧密，松紧度适宜。（2） 引流管术后留置以及时引流皮瓣下的渗透和积气，使皮瓣紧贴创面避免坏死、感染、促进愈合。护理时应注意（1） 观察引流液的颜色、性质、量并记录，注意有无出血。（2） 妥善固定引流管，防止引流管的脱出，造成患者不必要的麻烦。（3） 保证引流管通畅和有效的负压吸引，定时挤压引流管。（4） 引流过程中如有局部积液，皮瓣不能紧贴胸壁并且有波动感，应报告医生及时处理。3.术后上肢 功能锻炼： 术后第一、二天指导患者做患肢的握拳运动、屈指旋腕运动，以促进患肢的血液循环，术后第三天，指导患者做患肢的握拳、旋腕、屈肘运动，以促进患肢的血液循环，减轻患肢的水肿，避免将患肢下垂以加重水肿可用枕头抬高进行屈肘运动。4. 潜在并发症的预防：（1） 胸带加压包扎的护理松紧以不影响循环和呼吸为宜，注意观察患侧上肢血运情况（皮肤颜色、温度、脉搏等），若皮肤呈紫绀色，伴皮温低，脉搏摸不清，提示腹部血管受压，应及时调整胸带松紧度，恢复患侧上肢血运，防止皮瓣坏死，由于患者难以忍受胸带加压包扎，给予放松或提前解除加压包扎原因造成皮下积液通过及时有效的处理治愈。（2） 预防患侧上肢肿胀，我们不能在患侧上肢测血压、抽血、做静脉或皮下注射，并指导病人保护患侧上肢，平卧时患肢下方垫软枕10-15度，轻度屈曲，半卧位示屈曲90度，放于胸腹部，下床活动时用吊带托或用健侧手抬高于胸前，需他人扶持时只能扶健侧，以防腋窝皮瓣滑动而影响愈合5. 心理护理： （1）通过语言与非语言的方式解除患者因知识缺乏而带来的心理问题。 （2）营造轻松舒适的环境，减少对患者的不良刺激，如室 内的光线要柔和，要减少噪音；适当的幽默语言。（3）尊重患者，讲话要亲切。（4）鼓励患者参与一切活动，多与外界交流。 （5）患者最信任的人要多与患者经常交谈。（6）采取适宜的放松疗法，如热水浴按摩听音乐身呼吸等。（7）针对恐惧可举出一些康复治疗的例子，说明同一种疾病预后不一定相同。同时，根据患者的具体心理条件和承受能力，适当地告知病情变化及治疗过程中可能出现的问题（如化疗的副作用），让患者提前做好心理准备，如果化疗中未出现被告知的副作用，恐惧心里会明显减轻。在告知过程中，要始终让患者充满期待和希望。（8）针对悲哀，可通过与患者交谈，让患者把心中的悲伤讲出来，在合适的时间场合，让患者发泄自己的悲伤（比如大哭一场），并对其表示充分的理解和同情；引导患者面对现实，认识到只有悲伤是无济于事的，积极配合治疗战胜疾病才是应该做的。（9）产生绝望的肿瘤患者多处于疾病的中期，护理人员与家属积极创造条件，要有自制力和忍耐力，态度和蔼可亲，关怀无微不至，让患者心理上得到最大的支持和安慰，以减轻其心理上的痛苦。九：出院指导：一、心理指导多数患者认为癌症是不可治愈的，表现忧郁、恐惧、烦躁，甚至绝望而放弃治疗，其实癌症并不是不治之症。随着医学的发展，有许多癌症可以至于甚至根治的，恢复正常生活。患者不要因为手术等引起形成改变而自卑，应放下包袱，多与人交流，树立良好情绪，坚定地信心，帮助提高机体的免疫功能，帮助战胜病魔。二、饮食指导 1、蛋白质食品：如奶、蛋、鱼、豆制品等要略高于正常量，摄入不足使机体抵抗能力降低，促使肿瘤发生，所以肿瘤病人的蛋白质的摄入是正常量的1.5倍为宜。 2、脂肪的摄入应与正常人相似，达到平衡即可。避免摄入过多造成肥胖，加重机体负担。3、淀粉类食品的摄入应量出为入，达到平衡即可。避免摄入过多造成肥胖，加重机体负担。4、食物中的纤维能促进肠道的排泄功能，同时可使肠内的废弃物及时排除机体，减少毒性代谢物与肠壁的接触时间。因此，食物不宜过于精细，而应粗细混吃，多吃蔬菜，水果等。5、无机盐：如铁、碘、硒等以及维生素A、C、E等。三、运动适当的运动有利于肿瘤病人的康复。肿瘤病人容易感到疲劳，应多注意休息，体力恢复后可以适当的运动，包括散步、太极拳、体操锻炼等，不