糖尿病规范化治疗

糖尿病规范化治疗,邢台市人民医院内分泌科 石振峰,内容,糖尿病规范化治疗重要性什么是糖尿病规范化治疗？如何做好规范化治疗,病例1,王XX,女，62，意识不清3小时入院。一天前到亲戚家（糖尿病患者），测血糖8.9 服降糖药（优降糖1片每日2次），20点家人发现意识不清急诊。血糖2.1.住院5天,病例2,李xx.男，53.发热咽痛3天入院。发现糖尿病2个月，服用二甲双胍0.5每日3次血糖控制不好医院就诊。未做检查加服格列齐特1片每日2次1周后发热咽痛。入院查白细胞15.住院10天。,病例3,王XX，糖尿病2年，恶心呕吐2天入院。发现糖尿病2年服用二甲双胍0.5每日3次，格列吡嗪1片每日2次，未做监测。2周前测血糖9。0,电话咨询大夫加用太罗2片每日1次。入院查肝功能ALT500，AST300.黄疸指数100.血糖20.住院20天。,糖尿病规范化治疗重要性,糖尿病治疗目的糖尿病目前现状糖尿病规范化治疗目标,糖尿病治疗的总体目标是相同的：即改善糖尿病患者的生活质量，使其保持和正常人一样的社会活动和社会心理地位。,远期目标：通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高生活质量和延长寿命,近期目标：通过控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性并发症,糖尿病治疗的基本目标,中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498,糖尿病治疗目的,1治疗糖尿病症状。2、纠正糖、脂肪、蛋白质、水及电解质等代谢紊乱。3、防治糖尿病的各种急慢性并发症，减少患者的痛苦、伤残或早逝。4、保证儿童、青少年患者的正常生长发育。5、保证妊娠糖尿病患者平安，分娩顺利，胎儿健康。6、改善由糖尿病导致的精神障碍。,糖尿病目前现状,我国已成为全球糖尿病患者人数最多的国家,1./sites/default/files/5E_IDFAtlasPoster_2012_EN.pdf. 2 .中国2型糖尿病防治指南2010.3.WY Yang, et al. N Engl J Med. 2010;362:1090-101. 4.Guang Ning.et al. JAMA. 2013;310(9):948-958,2012IDF数据,来自于2010年对中国31个省共计98658例受试者进行流行病学调查的数据中国糖尿病人群共计1.13亿，糖尿病前期人群共计4.934亿,11.6%,.,邢台市社区中老年居民糖尿病流行病学调查,1.1研究对象调查于2012年6-8月进行。采取随机整群抽样的方法，抽取邢台市10个社区40岁以上居民，进行糖尿病问卷调查、体格检查和血生化检测。涵盖人群包括工人、干部、离退休人员以及无业人员。共抽取1226人，删除资料不完整 24人，有效率98%。结果邢台市社区中老年居民糖尿病患病率为20.7%，其中知晓率10.0%，治疗率9.2%，控制率4.1%。糖调节受损率17.1%。 其中新诊断的患者129例，发病率10.7，占总患病例数的51.8%,Balkau B et al. Lancet 1997; 350: 1680.,对照,糖尿病,Ratio 2.5,Ratio 2.2,Ratio 2.1,WhitehallStudy,死亡率(deaths per 1000 patient-years),Paris ProspectiveStudy,Helsinki Policemen Study,糖尿病患者的死亡率显著高于非糖尿病,2型糖尿病患者与正常人群各类严重疾病的患病率比较,3倍,17倍,5-7倍,25倍,心脑血管疾病 失明 尿毒症 截肢,在美国，糖尿病肾病占尿毒症病人的25%，占西方国家终末期肾病的首位。,2011 年中国糖尿病患者自我监测管理调查发现238 476 例患者中HbA1c 7.0 者共162 701 例，占到了总入组人数的68.23%，即仅有31.77% 的患者血糖控制达标；同时还发现，调查人群中18.45% 有10 年以上病程，68.25% 未进行自我血糖监测,另有一项调查为2011 年中国首次2 型糖尿病患者自我管理现状及影响因素调查报告，该调查的研究对象为29 个省市地区50 家医院的5961 名具有1 年以上病史的2 型糖尿病患者。调查证实：（1）受糖尿病健康教育者仅为47%，超过50% 患者根本不了解HbA1c，甚至还有5.6% 的患者完全不了解糖尿病；（2）受教育者空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血红蛋白等指标虽离预期目标有差距，但明显好于未受教育者；（3）1/3 患者需胰岛素治疗，但因使用不方便、担心成瘾、害怕疼痛等原因拒绝使用；（4）血糖控制情况总体欠佳，慢性并发症发病率较高，低血糖发作较频繁,纪立龙等牵头的中国2 型糖尿病药物治疗现状与血糖控制2009 和2010 年调查（采用2007 年版中国糖尿病防治指南推荐HbA1c6.5% 为达标）发现2009 年筛查的143 123 例患者中，平均HbA1c 为（7.972.00）%，有79.8% 的患者未达标；2010 年筛查的172 199 例患者中，平均HbA1c 为（7.891.79）%，多达83.2% 的患者未达标，且无论使用几种口服药均有79% 以上患者HbA1c 不达标。,2013 年发表在 JAMA 的中国慢病监测暨糖尿病专题调查报告显示，中国有超过 1.1 亿的糖尿病患者，约占全球糖尿病患者的 1/3。但目前国内只有约 1/4 糖尿病患者在接受药物治疗，其中不到 40% 的患者血糖水平得到了良好控制,2014年中国糖尿病市场发展现状,目前我国糖尿病尿病发病率很高但诊疗率很低，2012年有血糖问题的人占到40%，糖尿病患者占到10%。2013年糖尿病患者中，预计有60%的人未诊断，23%的未接受治疗，只有6%达到预期疗效,糖尿病规范化治疗目标,糖尿病治疗的总体目标：即改善糖尿病患者的生活质量，使其保持和正常人一样的社会活动和社会心理地位。,糖尿病治疗目的,1治疗糖尿病症状。2、纠正糖、脂肪、蛋白质、水及电解质等代谢紊乱。3、防治糖尿病的各种急慢性并发症，减少患者的痛苦、伤残或早逝。4、保证儿童、青少年患者的正常生长发育。5、保证妊娠糖尿病患者平安，分娩顺利，胎儿健康。6、改善由糖尿病导致的精神障碍。,什么是糖尿病规范化治疗,指南=糖尿病规范化治疗？,早期、长期、综合、个体化的原则,疾病诊治基本原则,有效 安全 经济 方便,糖尿病诊治原则,基本原则指南原则个体化原则诊治流程,指南原则,2型糖尿病诊治指南胰岛素注射指南,指南原则,正确认识糖尿病 不能根治，可防可治，综合治疗。糖尿病诊断标准糖尿病自燃病程糖尿病控制目标五驾马车理论,个体化原则,病程年龄并发症,糖尿病规范化治疗,病情评估 首诊评估 每次就诊评估 年诊评估制定治疗方案 追踪治疗效果调整治疗措施,病情评估,达标情况并发症情况治疗效果,如何做好规范化治疗,以病人为中心认真学习指南贯彻规范化治疗,一. 糖尿病的诊断,依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定我国采用WHO（1999）标准理想的调查是同时检查空腹血糖和OGTT 后2hPG无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查,38,糖代谢状态（WHO 1999）,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,39,糖尿病的诊断标准,注：空腹状态指至少8小时没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量异常,中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498,1型糖尿病（T1DM）2型糖尿病（T2DM）其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病（GDM）,糖尿病分型,1型和2型糖尿病的区分,ICA：胰岛细胞抗体；GAD：谷氨酸脱羧酶抗体；IA-2A：人胰岛细胞抗原2抗体,42,不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断，但是不能作为建立诊断的唯一依据如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估,43,儿童和青少年2型糖尿病,2型糖尿病近来在儿童和青少年、尤其在高发族群中的发病率迅速增加国内目前尚无儿童和青少年2型糖尿病的全国性流行病学统计资料,44,青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点,ICA：胰岛细胞抗体；GAD：谷氨酸脱羧酶抗体；IA-2A：人胰岛细胞抗原2抗体,45,2型糖尿病病因、发病机制和自然史,第一阶段-遗传易感性第二阶段-胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷第三阶段-葡萄糖调节受损(IGT和IFG)第四阶段-临床糖尿病,中国2型糖尿病的控制目标,“教育”是核心，“饮食”是基础，“运动”是手段，“药物”是武器，“监测”是保障,糖尿病综合管理的“五驾马车”,“心理健康”是糖尿病治疗的前提，五驾马车是基础，“预防并发症”是终极目标,糖尿病综合管理的科学理念,教育的内容,49,科学饮食是基础,科学饮食同样可以享受健康生活,控制总热量摄入合理、均衡分配各种营养素尽可能满足个体饮食喜好超重或肥胖者适度减重,中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498,合理运动是手段,规律运动可以帮助您：改善胰岛素敏感性和骨骼肌功能改善脂肪和蛋白质代谢预防和治疗糖尿病并发症改善心理状态,中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病运动治疗指南(2012),P7,药物治疗是武器,第1代：动物胰岛素补充外源性胰岛素 - 控制血糖第2代：人胰岛素改善了免疫原性 - 减少过敏反应第3代：胰岛素类似物更好的模拟生理 - 更安全、更方便,以促进胰岛素分泌为主：磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂通过其他机制降低血糖：双胍类、噻唑烷二酮类、-糖苷酶抑制剂,降糖药物目前分为三大类：,新型降糖药，以葡萄糖浓度依赖方式降糖，如人GLP-1类似物,中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498,口服降糖药物,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗患者需加强教育： 1. 坚持生活方式干预 2. 自我血糖监测 3. 低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式,胰岛素强化治疗,抗血小板治疗,56,心血管风险评估,57,抗血小板治疗用法推荐,58,抗血小板治疗用法推荐,59,低血糖诊断标准和分类,60,可能引起低血糖的药物,胰岛素磺脲类非磺脲类胰岛素促泌剂GLP-1受体激动剂其他降糖药与上述药物合用也可增加低血糖的发生风险,61,低血糖已纠正了解发生低血糖的原因,调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可动态监测血糖对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训,62,低血糖未纠正静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注意识恢复后至少监测血糖2448 h,63,初诊和随诊简要方案,初诊,64,糖尿病初诊评估内容（1）,65,糖尿病初诊评估内容（2）,66,糖尿病初诊评估内容(3),67,制定初诊治疗方案,确定个体化的血糖控制的最初目标帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标建议患者戒烟、限酒处方合理的降糖药物并指导药物的使用教育患者进行自我血糖监