2018年课程资料 课程讲义 2执业药师2018 - 副本 3芃芃-药学综合知识与技能 1教材精讲班 word 27--用药四

第四章-特殊人群用药（四）第六节 特殊人群用药知识点：肝功能不全者给药方案调整由肝脏清除，但并无明显毒性反应的，须谨慎使用，必要时减量用；要经肝或相当药量经肝清除，肝功能减退是其清除或代谢物形成减少，可致明显毒性反应的药物。避免使用；肝、肾两条途径清除，再严重肝功能减退时血药浓度升高，加之此类患者常伴有功能性肾功能不全，使血药浓度更明显升高减量应用经肾排泄的药物，在肝功能障碍时，一般无须调整剂量。如果肾毒性明显的药物用于严重肝功能减退者时，仍需谨慎或减量，以防肝肾综合征的发生有毒避免用，负担重须减量，通肾无减量。 知识点：肾功能不全患者用药（一）肾功能不全时药动学和药效学特点 1.肾功能不全时药动学特点 肾功能不全患者用药肾功能不全患者用药（二）肾功能不全者给药方案调整 1.肾功能不全患者用药原则 5点（1明确诊断，合理选药。（2避免或减少使用肾毒性大的药物。（3注意药物相互作用，特别应避免与有肾毒性的药物合用（4肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道（肝肾）排泄的药物（5根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间，必要时进行TDM，设计个体化给药方案。肾功能不全患者用药2.肾功能不全患者慎用的药物 2.肾功能不全患者慎用的药物 续续 续续知识点：剂量调整通常采用：1）减量法（血药浓度波动幅度较小）2）延长给药间隔（波动大，可能影响疗效）3）二者结合 知识点：肾功能不全患者用药（1）简易法肾功能轻度、中度和重度损害时，抗菌药每日剂量分别减低至正常剂量的2/31/2，1/21/5，1/51/10（2）根据内生肌酐清除率调整用药方案注：体重单位：kg；血肌酐（Scr）单位：mg/dL（3）其他可按药物说明书上介绍的各种图、表、公式调整用药剂量与给药间期。（4）个体化给药：治疗窗窄的药物，进行血药浓度监测TDM知识点：透析患者用药1.透析对药物清除的影响及剂量调整影响药物通过透析膜的因素有：药物的特性：如分子大小、水溶性、蛋白结合率、分布容积等；透析器的特性：如透析膜的组成成分、孔径大小、滤过面积、透析液流速等； 血液成分阻力及透析液成分阻力。一般情况下，分子量大于500、低水溶性、血浆蛋白结合率高、分布容积大的药物不易通过透析膜被清除。 透析患者用药2.通过血液或腹膜透析清除的药物强调3组（1）血液和腹膜透析均可清除的药物 阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素、奈替米星、链霉素、妥布霉素、氟胞嘧啶、头孢拉定、头孢噻吩、氨曲南、异烟肼、甲基多巴、米诺地尔、阿司匹林、硝普钠、锂盐、甲丙氨酯、苯巴比妥。（2）能由血液透析清除但不能由腹膜透析清除的药物头孢唑林、头孢氨苄、头孢噻肟、头孢孟多、头孢西丁、拉氧头孢、阿昔洛韦、美西林、阿莫西林、阿洛西林、氨苄西林、羧苄西林、美洛西林、青霉素、哌拉西林、替卡西林、氯霉素、甲硝唑、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、舒巴坦、茶碱、普鲁卡因胺、阿替洛尔、西咪替丁、雷尼替丁、对乙酰氨基酚、甲氨蝶呤、卡托普利（3）不能由透析清除的药物 咪康唑、酮康唑、利福平、两性霉素B、头孢尼西、头孢哌酮、头孢曲松、氯唑西林、双氯西林、甲氧西林、苯唑西林、多西环素、米诺环素、万古霉素、克林霉素、红霉素、氯喹、洋地黄毒苷、地高辛、奎尼丁、利血平、可乐定、多塞平、二氮嗪、肼屈嗪、哌唑嗪、拉贝洛尔、硝苯地平、普萘洛尔、噻吗洛尔、硝酸异山梨酯、硝酸甘油、甲氧氯普胺、美沙酮、丙氧芬、阿米替林、丙米嗪、去甲替林、普罗替林、氯丙嗪、氟哌啶醇、卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、氮芥、苯丁酸氮芥、肝素、胰岛素。 透析患者用药3.透析患者用药注意事项（1）血透患者应减少使用药物种类，并且使用能够达到药效的最低剂量以及保证药效的给药时间（2）透析患者常用药物磷结合剂 维生素D铁剂 维生素B和维生素C缓泻药人促红细胞生成素（EPO）非甾体抗炎药 透析患者用药磷结合剂含有钙制剂目的防止过多的磷从胃肠道吸收，主要必须在进食的同时服用，否则无效。服用过大容易高钙。维生素D肾脏功能发生衰竭时，就会缺乏活性形式的维生素D。晚上睡前服用骨化三醇、阿法骨化醇。铁剂两餐间服用铁剂，与钙剂错开，服药不要同时饮用茶水。维生素B和维生素C腹膜透析患者容易从透析液中丢失水溶性维生素。B1 B6 C需每日补充维生素C1g，维生素B1和维生素B6各10mg缓泻药便秘容易增加腹腔感染的机会，导致腹膜炎的发生；便秘还容易造成腹膜透析液引流不畅。通过增加食物中纤维素的含量来通便，如果单纯食疗不能解决便秘问题，使用适当的缓泻药，如开塞露、乳果糖等。人促红细胞生成素（EPO）肾衰者，肾脏不能产生足够EPO，易致贫血。补充EPO只能采用注射方式给药。非甾体抗炎药缓解透析患者骨关节疼痛或头痛。对乙酰氨基酚，避免应用阿司匹林。可以使用外用的双氯芬酸乳膏等（3）许多透析患者因特殊需要而使用的其他药物胰岛素糖尿病患者的胰岛素，可经腹膜透析液给药；腹腔吸收入血。肝素透析患者常需使用肝素，以减少纤维蛋白阻塞导管造成透析液排除困难；肝素不可经透析膜进入机体； 抗高血压药水负荷过多是肾衰竭患者出现高血压的一个主要原因，大多数肾衰竭患者可随着充分透析和水负荷的纠正，抗高血压药需要逐渐减量，甚至停服。须每天监测需要，做记录，调用量。抗生素腹膜炎或创口感染使用抗生素，可口服或注入透析液中。牙齿或上呼吸道检查操作的话，预先告知腹膜透析中心的医师，使用抗生素以预防感染。知识点：驾驶员用药（一）驾驶员应慎用的药物 1.可引起驾驶员嗜睡的药物 2.可使驾驶员出现眩晕或幻觉的药物 3.可使驾驶员视物模糊或辨色困难的药物 4.可使驾驶员出现定向力障碍的药物 5.可导致驾驶员多尿或多汗的药物驾驶员用药1.可引起驾驶员嗜睡的药物（1）抗感冒药（2）抗过敏（3）镇静催眠药（4）抗偏头痛药 苯噻啶（5）质子泵抑制剂 奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑服后偶见有疲乏、嗜睡的反应。芃：过敏感冒变得笨笨拖拉拉睡不醒。驾驶员用药2.可使驾驶员出现眩晕或幻觉的药物（1）镇咳药：右美沙芬、那可丁、喷托维林（咳必清）（2）解热镇痛药：双氯芬酸（3）抗病毒药：金刚烷胺（4）抗血小板药：双嘧达莫周围血管扩张药：氟桂利嗪（5）降糖药芃：镇咳镇痛双芬，金刚病毒小达莫，降糖驾驶易眩晕。驾驶员用药3.可使驾驶员视物模糊或辨色困难的药物（1）解热镇痛药：布洛芬、吲哚美辛（2）解除胃肠痉挛：东莨菪碱、阿托品（3）扩张血管药：二氢麦角碱（4）抗心绞痛药：硝酸甘油（5）抗癫痫药：卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠；抗精神病药：利培酮芃：解热解痉，心血管；癫痫精神，视模糊驾驶员用药4.可使驾驶员出现定向力障碍的药物（1）镇痛药：哌替啶（2）抑酸药：雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁（3）避孕药长期服用可使视网膜血管发生异常芃：二替一避孕【53-56】A.致使眩晕或幻觉 B.致使视力模糊 C.致使定向力障碍 D.引起多尿或多汗 E.引起嗜睡53.慎用双氯芬酸是因为（ ）54.慎用奥美拉唑是由于 （ ） 55.慎用硝酸甘油的原因是 （ ） 56.慎用雷尼替丁的理由是 （ ）网校答案：AEBC 5.可导致驾驶员多尿或多汗的药物（1）利尿药：阿米洛利及复方制剂服（2）抗高血压：利血平-氨苯蝶啶片、吲达帕胺、哌唑嗪。驾驶员用药（二）防范措施1.开车前4h慎用上述药物，或服后休息6h再开车。2.注意复方制剂中有无对驾驶能力有影响的成分；谨防一药多名。3.对易产生嗜睡的药物，服用的最佳时间为睡前半小时，既减少对日常生活带来的不便；也能