国际治疗实践及B-内酰胺酶抑制剂在院内感染中的作用-MuratAkovaPPT课件

-,1,国际治疗实践及-内酰胺酶抑制剂在院内感染中的作用,MuratAkova,M.D.,Hacettepe大学医学院感染病科土耳其安卡拉,-,2,ICU中的耐药率变迁NNIS1999年与199498年比较,NNISsystemreport.AmJInfectControl2001;29(6):40421.,耐药率变化幅度%,-,3,外膜,胞浆膜,孔蛋白,肽聚糖,-内酰胺酶,PBP,-内酰胺类抗生素的屏障,-,4,-内酰胺酶,青霉素(有活性),青霉噻唑酸(无活性),-内酰胺酶作用方式,O,N,S,O,N,S,-,5,-内酰胺酶的分类,分组底物抑制作用举例1头孢菌素-AmpC,MIR-12a青霉素+革兰阳性菌青霉素酶2b青霉素+TEM1-2,SHV1-22be青霉素、头孢、氨曲南+TEM3-26,SHV2-62br青霉素+TEM30-362c青霉素、羧苄西林+PSE1,3,42d青霉素、苯唑西林+OXA1-112e头孢菌素+普通变形杆菌、脆弱拟杆菌2f青霉素、头孢、碳青霉烯类+阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌3所有-内酰胺类(除氨曲南)-嗜麦芽窄食单胞菌、脆弱拟杆菌4青霉素-洋葱伯克霍尔德菌,BushK,JacobyG,MedeirosA.AAC1995;39(6):121133.,-,6,-内酰胺酶的分类,类别活性部位举例A丝氨酸几乎所有的质粒霉，克雷伯菌属、普通变形杆菌、拟杆菌属中的染色体酶BZn+嗜麦芽窄食单胞菌中的染色体酶铜绿假单胞菌中的质粒酶(IMP-1)C丝氨酸染色体介导的AmpCD丝氨酸肠杆菌科中的OXA酶质粒介导,Ambler,RP.1980,-,7,TEM-1,最早报道的质粒介导的酶，1965年报道见于2060%的肠杆菌科细菌分离率比TEM-2,SHV-1和OXA-1高10倍流感嗜血杆菌中240%淋球菌中140%假单胞菌中1280.5MRSA12816青霉素敏感的肺炎链球菌0.120.12流感嗜血杆菌642.0卡他莫拉菌640.12脆弱拟杆菌322,Campoli-RichardsDM,BrogdenRN.Drugs1987;33:577,-,21,-内酰胺酶抑制剂体外活性,MIC90(mg/L)细菌氨苄西林氨苄西林+舒巴坦大肠埃希菌1284肺炎克雷伯菌1284普通变形杆菌1284肠杆菌属12864粘质沙雷菌12864铜绿假单胞菌128128,Campoli-RichardsDM,BrogdenRN.Drugs1987;33:577,-,22,-内酰胺酶抑制剂体外活性,MIC90(mg/L)细菌头孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦MSSA1.02.02.0流感嗜血杆菌0.50.55d)或有MDR病原菌的危险因素,是,否,选择抗菌谱有限的抗生素,对MDR病原菌有效的治疗,-,28,广谱治疗,核心病原菌+抗生素铜绿假单胞菌氨基糖苷类或不动杆菌属环丙沙星/大剂量左氟沙星+下列药物之一头孢他啶，头孢吡肟或头孢哌酮(舒巴坦)，哌拉西林-三唑巴坦，碳青霉烯类，氨曲南MRSA利奈唑胺或糖肽类,ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388,-,29,抗菌谱有限的治疗方案,核心病原菌肺炎链球菌MSSA流感嗜血杆菌肠道革兰阴性杆菌肠杆菌属大肠埃希菌克雷伯菌属变形杆菌属沙雷菌属,核心抗生素二代头孢菌素或非抗假单胞菌的三代头孢菌素-内酰胺酶抑制剂合剂厄他培南如果对青霉素过敏克林霉素+氨曲南大环内酯类+氨曲南新喹诺酮类,ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388,-,30,舒巴坦/头孢哌酮与头孢噻肟比较,设盲的多中心试验341例临床可评价患者舒巴坦/头孢哌酮-1gbid(117例)舒巴坦/头孢哌酮-2gbid(113例)头孢噻肟-1gbid(111例)疗程14天,SaitoHKetal.Chemotherapy1985;33(suppl.2):184.,-,31,舒巴坦/头孢哌酮与头孢噻肟比较,%,Saito,etal.Chemotherapy1985;33(suppl.2):184,-,32,舒巴坦/头孢哌酮治疗下呼吸道感染,28个中心开展的前瞻性试验2x2g舒巴坦/头孢哌酮临床评价217例患者109例COPD87例肺炎15例肺脓肿6例肺气肿,成功率%,IshibashiT,etal.JpnJAntibiot1990;43:239,-,33,舒巴坦/头孢哌酮与亚胺培南比较,开放的随机化试验61例临床可评价患者舒巴坦/头孢哌酮1gbid(31例)亚胺培南1-2gbid(30例)疗程714天分离的病原菌肺炎克雷伯菌(30.6%)假单胞菌属不动杆菌属流感嗜血杆菌葡萄球菌,LiJetal.ChinJInternMed1996;35:819,-,34,共分离49株细菌都对舒巴坦/头孢哌酮敏感1株对亚胺培南耐药2/3的分离株产生内酰胺酶亚胺培南组2例患者退出研究,舒巴坦/头孢哌酮与亚胺培南治疗呼吸道感染的比较,%,LiJetal.ChinJInternMed1996;35:819,-,35,用舒巴坦/头孢哌酮治疗院内肺炎,24例患者(平均年龄56岁)最大每日剂量4:4g，分两次平均疗程13天(范围1021天)分离的病原菌铜绿假单胞菌37.5%无硝不动杆菌16.7%肺炎克雷伯菌16.7%阴沟肠杆菌8.3%大肠埃希菌、洋葱假单胞菌、粘质沙雷菌4.2%,Suwangooletal.JInfectDisAntimicrobAgents1999;16:65,-,36,治愈或好转17/24(71%)细菌清除率16/24(67%)未清除率7/24(29%)二重感染1/24不良反应一过性转氨酶升高(2)血栓性静脉炎(1),用舒巴坦/头孢哌酮治疗院内肺炎,Suwangooletal.JInfectDisAntimicrobAgents1999;16:65,-,37,氨苄西林/舒巴坦治疗吸入性肺炎,70例吸入性肺炎患者37例用氨苄西林/舒巴坦治疗33例用克林霉素+二代或三代头孢菌素直到临床和放射学检查痊愈平均疗程分别为23天和24天临床有效率治疗结束时分别为73%和67%；治疗结束后7-14天分别为68%和64%,AlleweltMetal.ClinMicrobiolInfect2004;10:163,-,38,-内酰胺酶抑制剂对不动杆菌的活性,所有酶抑制剂都有内在活性舒巴坦的活性最强MIC90(mg/L)舒巴坦7.71三唑巴坦22.10克拉维酸28.40,ByungseSetal.DiagnMicrobiolInfectDis1995;21:111,-,39,鲍曼不动杆菌对酶抑制剂合剂的敏感性,敏感率%,ShiZYetal.DiagnMicrobiolInfectDis1996;24:81,n=248,-,40,氨苄西林/舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染,外科ICU10例患者中感染暴发流行鲍曼不动杆菌对包括亚胺培南在内的所有-内酰胺类耐药只对下列药物敏感氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦多粘菌素B用氨苄西林/舒巴坦治疗3天，9/10例患者临床好转,UrbanCetal.JInfectDis1993;168:1602,-,41,氨苄西林/舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染,59例患者分离出对亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌18例感染细菌只对舒巴坦和多粘菌素B敏感限制酶切图谱分析发现耐药菌的图谱与亚胺培南和阿米卡星敏感的菌株的图谱相似但是，与广谱敏感的菌株的图谱有很大不同针对头孢菌素耐药的克雷伯菌属而大量使用亚胺培南是主要原因,GoESetal.Lancet1994;344:1329,-,42,鲍曼不动杆菌所致的菌血症,79例院内鲍曼不动杆菌菌血症58(73%)例患者用恰当的抗生素治疗16+8天41(52%)例死亡27(34%)例死于菌血症患者例数治愈率%亚胺培南4283氨苄西林/舒巴坦887.5头孢他啶743奈替米星10,CisnerosJetal.ClinInfectDis1996;22:1026,-,43,鲍曼不动杆菌的敏感率,敏感率%,CisnerosJetal.ClinInfectDis1996;22:1026,-,44,上海和香港的鲍曼不动杆菌耐药率比较,耐药率%,LingKWetal.MedPrincPract2005;14:338,n=212,-,45,舒巴坦+氨苄西林治疗鲍曼不动杆菌感染,42例多重耐药鲍曼不动杆菌感染的患者手术切口(19)气管支气管炎(12)UTI(7)导管相关的菌血症(2)肺炎(2)18例用舒巴坦(3x1g)只有1例失败24例用氨苄西林/舒巴坦(3x2:1g)只有2例失败,CorbellaXetal.JAntimicrobChemother1998;42:793,-,46,氨苄西林/舒巴坦的成本效果分析,48例鲍曼不动杆菌菌血症患者用氨苄西林/舒巴坦或亚胺培南治疗两个治疗组的所有参数都相似菌血症天数(4天和2天)退热和白细胞增多消退成功率住ICU时间(13天和10天)氨苄西林/舒巴坦治疗的费用明显较少(分别为$500和$1500),JellisonTKetal.Pharmacotherapy2001;21:142,-,47,结论,对-内酰胺类抗