恶心呕吐PPT课件

病例（恶心、呕吐）祝，女，56岁，10天前进食过期及凉食后出现剑突下不适，进食后明显，饱胀感，伴有隐痛，可以忍受，同时伴有大便不成形，23次黄色糊状便，无脓血便，伴食欲下降。自服香砂养胃丸丸及藿香正气胶囊3天，无明显缓解，后出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物。未进行进一步诊疗，1小时前剧烈恶心，呕吐后出现一过性意识丧失，无呕血，无大小便失禁，无肢体活动障碍，无肢体湿冷。家属送患者急诊入院。自患病以来，患者进食量有所下降，夜间睡眠差，小便无明显异常。既往史无高血压、糖尿病、冠心病无药物及食物过敏史。无手术及外伤史。体格检查（需要注意些什么）入院时患者生命体征平稳，体型偏瘦，轻度贫血貌，回答问题准确，心肺听诊无异常。腹部查体无异常。神经系统查体无异常。现病史采集需要补充什么恶心呕吐与饮食的关系；伴随症状发热腹痛胸痛头痛眩晕耳鸣体位变化以及排便情况及发生时间病因初步诊断初步诊断恶心呕吐待查一过性意识丧失待查血常规凝血功能血糖心电图肾功能电解质胸、腹部X光片头颅CT适当补液下一步紧急需要做的检查及治疗相关检查结果血常规HGB106G/LWBC57109/L,PLT300109/L头颅CT、凝血功能正常电解质肾功能NA114MMOL/LK32MMOL/LCL98MMOL/LCA21MMOL/L肌酐96心电图窦性心律部分ST段异常胸腹部X光片胸部未见异常腹部可见少量积气修正诊断恶心呕吐待查（电解质紊乱）入院后给予高盐治疗，同时给予糖盐水及氨基酸，质子泵抑制剂1000毫升补液后患者恶心呕吐有所缓解，但仍有恶心，呕吐症状，与进食无明显联系。夜间睡眠差，并夜间呕吐症状。3天后电解质纠正至正常范围内，恶心呕吐症状明显好转，食欲好转，但症状仍存在。做何种检查查找患者呕吐原因电子食管胃镜胸腹部CT头颅MRI精神心理治疗2天后再次复查电解质，再次出现低钠血症下一步进行何种检查明确诊断皮质醇节律（早8点数值明显减低）及ACTH节律（减低）下一步检查垂体磁共振提示垂体瘤转神经外科手术治疗后，应用强的松维持治疗，目前仍在定期随访中恶心呕吐定义恶心上腹部不适，紧迫欲吐的感觉，并伴有迷走神经兴奋的症状。呕吐是由于内脏和躯体一系列不随意运动所致，先兆症状有恶心、干呕和流涎。呕吐时，主要排出动力来自于腹肌和膈肌，而胃处于相对被动状态，具体表现为胃底和胃食管括约肌松弛，腹肌和膈肌强力收缩使腹腔内压力急剧上升，幽门括约肌收缩，导致胃内容物进入食道并排出体外。发病机制恶心呕吐由消化道和中枢两部分共同参与，它们构成完整的反射弧延髓呕吐中枢呕吐中枢（两个不同延髓中枢）分别位于延髓外侧网状结构第四脑室底部背侧的化学感受器触发带呕吐中枢呕吐中枢位于延髓外侧网状结构。呕吐的分类反射性呕吐包括消化性疾病（急、慢性胃炎，胃溃疡，胃癌，各种原因的幽门梗阻、肠梗阻，急性阑尾炎，急性胰腺炎，急性胆囊炎，十二指肠疾病，急性腹膜炎等）；呼吸系统疾病（百日咳，支气管扩张，支气管刺激）；循环系统疾病（急性心肌梗死，休克，心功能不全）等中枢性呕吐脑血管病、尿毒症等神经性呕吐神经官能症，癔症前庭障碍性呕吐迷路炎，梅尼埃病、运动病急性中毒食物中毒、药物中毒、金属中毒等恶心与呕吐病因和发病机制周围性呕吐消化系统疾病其他由神经反射引起。刺激来自周围组织器官，传入呕吐中枢所致。恶心与呕吐病因和发病机制中枢性呕吐中枢神经系统疾病药物或化学毒物作用前庭功能障碍内源性中毒精神疾病呕吐中枢受刺激引起。由于颅内病变直接压迫或药物、毒物刺激延髓呕吐中枢，使之兴奋性增高所致。常见病因呕吐的伴随症状及发生时间呕吐伴发热者，须注意急性感染性疾病；呕吐伴有不洁饮食或同食者集体发病者，应考虑食物或药物中毒；呕吐伴胸痛，常见于急性心肌梗死或急性肺梗死等；呕吐伴有腹痛者，常见于腹腔脏器炎症、梗阻和破裂；腹痛于呕吐后暂时缓解者，提示消化性溃疡、急性胃炎及胃肠道梗阻性疾病；呕吐后腹痛不能缓解者，常见于胆道疾患、泌尿系疾患、急性胰腺炎等；呕吐伴头痛除考虑颅内高压的疾患外还应考虑偏头痛、鼻炎、青光眼及屈光不正等疾病；呕吐伴眩晕，应考虑前庭、迷路疾病，基底椎动脉供血不足，小脑后下动脉供血不足以及某些药物氨基甙类抗生素引起的脑神经损伤。妊娠呕吐多发生与清晨幽门梗阻呕吐常发生在晚上或夜间前庭功能障碍呕吐常发生在头部位置改变时晕动病则与乘车和乘船有关嗅觉、视觉刺激或进食后马上出现呕吐可能是心理因素神经官能症临床表现恶心与呕吐临床表现呕吐的特点幽门梗阻呕吐常发生在晚上或夜间前庭功能障碍呕吐常发生在头部位置改变时晕动病则与乘车和乘船有关妊娠呕吐多发生与清晨呕吐的时间进食后马上出现呕吐可能是心理因素恶心与呕吐临床表现呕吐的特点中枢性呕吐常无恶心先兆，呈喷射状，常常是呕吐之后并没有轻松的感觉周围性呕吐常有恶心先兆，呈非喷射状。呕吐的性质恶心与呕吐临床表现呕吐的特点胃源性呕吐常与进食有关进食后立即呕吐见于神经症食较久或数餐后出现呕吐，见于幽门管梗阻呕吐与进食的关系恶心与呕吐临床表现呕吐的特点霍乱、副霍乱的呕吐物为米泔水样有机磷中毒或进食大蒜常带有大蒜味十二指肠溃疡活动期呕吐大量酸性胃液小肠低位梗阻、麻痹性肠梗阻，呕吐物带有粪臭味幽门梗阻时，呕吐常发生在餐后较久或数餐后呕吐物的特征上消化道出血时呕吐物呈咖啡色呕吐患者的体检要点体格检查要点临床意义一般体检皮肤弹性差，黏膜干燥脱水表现生命体征发热胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、肝炎、肠穿孔心动过速/体位性改变脱水头、眼眼球震颤迷路炎、椎基底动脉供血不足、耳、鼻小脑梗死或出血、小脑脑桥角肿瘤视乳头水肿颅内压增加腹部腹胀、蠕动波、高亢肠鸣音肠梗阻、胃轻瘫、胃出口梗阻肠鸣音减弱肠梗阻疝或手术瘢痕可能是肠梗阻腹膜刺激征阑尾炎、胆囊炎、内脏穿孔神经系统神志异常、小脑体征、颅神经征中枢神经系统病变呕吐患者的鉴别诊断妊娠恶心呕吐（NVP）胃肠炎消化性溃疡胆道疾病心肌梗死糖尿病酮症酸中毒胰腺炎肠梗阻临床治疗治疗由于引起恶心、呕吐的疾病很多，恶心、呕吐仅是疾病的症状之一，因此，在未明确病因之前不应盲目应用作用于呕吐中枢的强镇吐药物否则会贻误病情。只有在明确了导致呕吐的病因之后，在积极治疗病因的基础上，才能行必要的对症治疗。呕吐的治疗快速评估和处理首先评估患者的血流动力学状态是否稳定，及时识别危急状况和呕吐造成的后遗症初始治疗包括建立静脉通路，对容量不足者进行液体复苏病因治疗是治疗的根本对症治疗病因治疗胃肠道急性炎症性病变引起的呕吐，应积极选用抗生素并纠正电解质紊乱及补充维生素胃肠动力障碍引起的恶心与呕吐则可应用莫沙必利等促胃肠动力剂如果呕吐是由胃肠道痉挛所致则可应用东菪莨碱等抗胆碱能药物。恶心、呕吐可是急性病毒性肝炎的早期症状，常与食欲减退厌油腻食物及上腹部饱胀同时出现，随着护肝治疗及适当的休息之后，恶心与呕吐可逐渐消失。呕吐也是胆道梗阻或绞痛常伴随的症状，只有当胆道梗阻或炎症消除之后呕吐才会停止；急性胰腺炎时常伴随有恶心与呕吐症状，只有随着采用胃肠减压，减少胰液与胰酶的分泌等措施之后呕吐才会逐步缓解或终止。中枢神经系统病变包括各种原因所致的脑炎脑膜炎、脑肿瘤、脑寄生虫病、脑血管病及颅脑外伤等病变，均可引起颅内压力增高而导致恶心呕吐。治疗的重要措施之一是应用降低颅内高压、减轻脑细胞水肿的药物治疗脱水治疗后，不仅可改善呕吐的症状，更重要的是起到了保护或恢复脑细胞功能的作用。神经精神因素所致的呕吐对此类原因所致的呕吐心理治疗是关键。首先应消除患者的精神心理障碍，其次可配合药物治疗，常用的药物是镇静药与胃肠促动力剂重者可采用多塞平或氟西汀等抗抑郁药物治疗。禁忌应用昂丹司琼等强烈作用的镇吐药。急诊科须重点注意的呕吐病因呕吐原因危重症急症非急症胃肠道自发性食管破裂综合征（BOERHAAVESSYNDROME）肠缺血胃出口梗阻、胰腺炎胆囊炎、肠梗阻内脏穿孔、阑尾炎腹膜炎胃炎、胃轻瘫、消化性溃疡胃肠炎、胆绞痛、肝炎神经系统颅内出血脑膜炎偏头痛、颅内压增加神经系统肿瘤内分泌系统糖尿病酮症酸中毒肾上腺功能不全甲状腺妊娠妊娠剧吐妊娠呕吐药物中毒对乙酰氨基酚、地高辛阿司匹林、茶碱治疗用药阿司匹林红霉素、布洛芬化疗药药物成瘾酒精、麻醉剂麻醉剂撤药泌尿生殖系统性腺扭转尿路感染、肾结石其他心肌梗死脓毒症一氧化碳中毒电解质紊乱晕动病迷路炎对症治疗止吐药物止吐药能够阻断不同的神经通路，在呕吐发生过程的不同点发挥他们的作用，或者协同其他药物发挥作用。当止吐药达到一定浓度时，每一种药物都能阻断一种受体的大部分，而呕吐的最终的共同通道还没有发现，因此，没有任何单一的止吐药能够在化疗引起的各阶段呕吐中提供完全的保护作用止吐药物分类促进胃动力药胃复安（副作用椎体外系副作用，但很