粒缺细菌感染的诊治

粒细胞缺乏合并细菌感染的诊治,南昌大学第二附属医院石庆之,粒缺患者易感染的病原体和变迁粒缺并发感染患者的特点粒缺并发细菌感染的诊断粒缺并发感染的治疗,中性粒细胞减少是指中性粒细胞绝对计数（ANC）1.0109/L；中性粒细胞缺乏是指ANC0.5109/L；ANC0.1109/L时，为严重粒细胞缺乏。,ANC0.51.0109/L时，感染的发生率为14%若ANC105cfu/ml（2+）BALF：细菌104cfu/ml（1-2+）痰或下呼吸道标本分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体组织病理依据,肺部细菌性感染病原学诊断：,合格痰标本培养致病或条件致病菌3+少量生长，但与镜检结果一致（如肺球、流感、卡他莫拉菌）入院3天内多次培养到相同细菌痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）多种病原菌少量生长,有意义,无意义,呼吸道标本细菌培养结果阴性的原因,抗生素影响苛养菌特殊病原体检验技术受限采样、运送不当非感染性疾病,肺活组织检查,纤支镜经支气管肺活检(TBLB）经胸壁穿刺肺活检开胸肺活捡指证：疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者已经用多种抗生素治疗无效者需要与非感染性肺病鉴别者,粒缺肺部细菌感染的鉴别诊断,侵袭性真菌病CMV肺炎特殊病原体非感染性肺部并发症,四、粒缺并发感染的治疗,哪些病人需要经验性抗生素治疗,ANC5倍正常值）-肾功能损害（肌酐清除率30ml/min),低危预期粒缺7天内恢复没有任何高危标准所列问题肝肾功能良好,IDSA：粒缺伴发热风险标准,2007,评估可能感染的部位及病原菌,血管内装置皮肤肺、窦道消化道腔隙（口、咽、食管、肠道、直肠）阴道周围/直肠周围,初始培养,2组血培养（每组2个培养瓶）导管+外周血或均为外周血或均为导管尿培养（如有症状、尿管、尿检异常）其他特异部位培养腹泻（艰难梭状芽孢杆菌，肠道病原菌筛选）皮肤（皮肤病变针吸/活检）血管通道经皮部位出现炎症常规/真菌/分枝杆菌病毒培养皮肤或粘膜的水疱或溃疡部位喉/咽出现呼吸道症状，尤其在季节性发生期间,发热（38.3)+粒缺,低危组,高危组,环丙沙星+阿莫西林/克拉维酸（成人）,不需万古霉素,需万古霉素,单药治疗头孢吡肟头孢他啶或碳青霉烯类,联合治疗氨基糖甙类+抗绿脓青霉素头孢吡肟头孢他啶碳青霉烯类,万古霉素+头孢吡肟头孢他啶碳青霉烯类氨基糖类,IDSA：粒缺肿瘤患者抗生素经验性用药指南,口服用药,静脉用药,以上处理3-5天后评估,FN初始经验治疗sloan-kettering癌症中心,抗假单孢菌内酰胺类+氨基糖甙类,若抗生素应用3天后仍发热,无明显病因,+万古霉素,48小时,仍发热，且粒缺不能马上纠正,二性霉素B,发热（38.3)+粒缺,亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热患者的抗生素应用规范(1),亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热患者的抗生素应用规范(2),亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热患者的抗生素应用规范(3),患者临床特征抗生素抗菌谱，毒副作用当地流行性耐药病原学，如MRSA，绿脓或其他产ESBL菌等经验性治疗：因地制宜，因人而异,经验性抗生素治疗注意：,何时主张联合治疗？,导管穿刺部位感染MRSA定植严重的粘膜炎局灶性感染体征非发酵性G-菌感染近期使用过内酰胺类抗生素严重的败血症感染性休克呼吸窘迫对内酰胺类抗生素过敏,何时加用抗耐药G+药物？证实为导管相关的感染皮肤/软组织感染肺炎（除达托霉素）血流动力学不稳定MRSA定植在MRSA感染率高的地区，可以考虑早期加用利奈唑胺或万古霉素，尤其是病情不稳定患者推荐与头孢吡肟、或亚胺培南、或美罗培南，或哌拉西林/三唑巴坦联合应用，若加用一种氨基糖苷类药物，建议阿米卡星,初始治疗的调整（一周内）,根据临床症状、微生物学或放射学资料，进行药物调整根据分离出的病原学证据进行调整注：单独持续的发热，不是变动抗生素方案的指征低危患者退热的中位时间为2天高危患者为5天初始治疗开始，但无G+菌感染的证据2天后停用万古霉素或是其他G+菌药物,如感染明确：对可能耐药的病原体进行药物调整,G-菌血液系统感染：-内酰胺酶或碳青霉烯氨基糖苷类或抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类，确保早期覆盖多药耐药病原体若反应/敏感性良好，停用第二种药物肺炎：-内酰胺酶或碳青霉烯氨基糖苷类或抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类万古霉素或利奈唑胺G+菌感染：血液、呼吸道或皮肤/软组织感染，则推荐早期加用万古霉素或利奈唑胺覆盖MRSA,47天广谱抗生素后仍发热？,胸部高分辨率CT：高危、持续FN患者连续的血清曲霉菌半乳甘露聚糖检测（GM）监测支气管肺泡灌洗BAL,侵袭性真菌感染？,高危，持续或复发发热：经验性抗真菌治疗,既往真菌感染者：初始经验性治疗时加用抗真菌药物,低危患者：ANC预期恢复7天不建议经验性抗真菌,感染预防,一般措施严密消毒隔离高效空气层流病房工作人员应严格清洗消毒双手皮肤、口腔、肛周护理定时漱口及坐浴，进食后漱口及排便后坐浴每日检查中心静脉导管、消毒伤口并更换敷料食物新鲜、洁净，微波炉消毒后食用,感染预防,预防性抗生素使