椎体结核ppt课件.ppt

疑难病程讨论腰椎结核,手术室骨科组,1,讨论主要内容,2,一般资料,姓名：王X性别：男年龄：33岁入院时间：2016年2月20日主诉：发现腰背部包块8年。现病史：患者于入院8年前发现双侧腰背部包块，起初约指头大小。无明显不适及红肿热痛，近8年来肿块逐渐增大。目前左侧大小约鹌鹑蛋大小，形态不规则，可因体位改变引起疼痛，右侧包块面积较快，形态极不规则，就诊当地卫生院考虑血管瘤可能，故转诊我院骨科，骨科门诊以“腰背部包块，血管瘤？”收住入院。病程中患者精神饮食可，大小便正常，体重无明显改变。既往史：否认肝炎、结核或其他转染病史，否认手术史，过敏史，输血史手术史：10年腰部外伤史,3,椎体结核一般疾病,4,诊断,影像学征象：,骨质破坏，可累及椎间盘。,骨质破坏椎间隙变窄或消失后突畸形冷脓肿形成,5,骨质破坏、椎体塌陷,椎间隙狭窄、消失,椎体结核，椎间隙狭窄、消失,6,诊断,由于该病患10年前有外伤史，且背包8年前有包块，并不断增大。结合现病史和X线变现。确诊为腰椎结核。,那么什么又是腰椎结核呢？,7,病情介绍,病因脊柱结核为继发病，原发病为肺结核、消化道结核或淋巴结核等，经血循环途径造成骨与关节结核。也是一种继发性病变,约90%继发于肺结核.绝大多数是通过血液传播的（结核杆菌经过血行到椎体，停留在血管丰富的骨松质）。而腰椎活动度在整个脊柱中最大，腰椎结核发生率也最高。临床表现1.一般症状：起病缓慢，有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等症状。儿童常有夜啼、呆滞或性情急躁等。2.疼痛：疼痛常是最先出现的症状。通常为轻微疼痛，休息后症状减轻，劳累后则加重。早期疼痛不会响睡眠，病程长者夜间也会有疼痛。3.腰椎结核的特点：患者在站立与行走时，往往用双手托住腰部，头及躯干向后倾斜，使重心后移，尽量减轻体重对病变椎体的压力。患者从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，称拾物试验阳性。,8,形成与分类,9,腰椎结核的治疗,10,非手术疗法,根据有无手术指征决定是否手术。即使对有手术指征者，需进行24周的非手术治疗作为术前准备。非手术治疗包括全身抗结核药治疗与局部制动。一般采用两种抗结核药物联合应用，36个月后改为单种抗结核药物治疗，整个疗程应不少于2年。局部制动采用石膏背心（胸椎及上腰椎结核）以及石膏腰围带一侧大腿（下腰椎结核）固定，固定期为3个月，固定期间应多卧床休息。对全身情况不能耐受石膏固定者，可以使其睡特制的石膏床3个月。,11,手术疗法,（1）切开排脓寒性脓肿广泛流注致患者出现继发性感染，全身中毒症状明显，不能耐受病灶清除术时可做切开排脓挽救生命。已形成的窦道因周围有广泛的瘢痕组织形成，并有炎性浸润，解剖结构不清，因此也不宜贸然施行瘘管切除术，以免损伤邻近血管、神经或重要脏器。亦不主张对寒性脓肿施行分层穿刺排脓及注射抗结核药物。（2）病灶清除术20世纪4050年代起，由于抗结核药物的成功合成和提取，为实施病灶清除术提供了条件。有前路和后路手术两种。,该患者患病时间长，病情严重。所以经医生讨论，采用：前路病灶清除术+后路螺钉钉棒内固定植骨融合术（l5,s1),12,椎体的解剖,椎弓根,13,手术方式-后路,后路固定(l5,s1),前路病灶清除+植骨融合,1,2,14,巡回护士的手术配合,巡回护士手术前一天对患者进行术前访视，交代病人术前8小时禁食水（22点后）。并进行术前心里护理。交代当天手术前换上手术衣，褪去金属首饰，保管好贵重物品。要求病人将腕带带好，不可自行取下，并检查腕带字迹是否清晰，信息是否完整手术当天提前至手术间调节温度于2426，湿度44%左右。准备好手术体位必须的体位垫，硅胶垫到病房核对患者信息（姓名，性别，床号，住院号，腕带）无误后，协助患者上手术推床，安全平稳的推床至手术室，手术间。手术间内，携病例再次核对患者信息,并签署安全核查表。耐心协助，指导患者褪去所有衣服，注意患者疼痛的部位，动作轻柔。,15,建立一组14#或16#的留置针静脉通道。（若是颈部手术，需在下肢建立）记录输液的时间协助麻醉医生进行气管插管后，再进行留置导尿，可减少对患者的刺激。在尿袋上做好标示,巡回护士的手术配合,16,巡回护士，压疮的预防,术前对受压部位，涂抹油纱，头部垫入硅胶垫。平整受压部位的布垫，都是防止压疮的有效方式同时要注意病人的眼睛，可用敷贴或胶带轻轻粘贴使其完整闭合。手术结束术揭开敷贴动作轻柔，防止撕伤病人皮肤。,17,巡回护士，体位摆放,患者麻醉后，将患者平躺的手术推车，平行推至手术床旁。在医生和麻醉师的配合下，轻轻翻动患者至手术床上，则患者处于俯卧位。翻动过程中，注意患者手臂处于生理卧位，防止扭转，注意输液器，尿管，防止脱落。督促医生核查病人信息，手术部位，切口，签署好安全核查表。并做好手术部位标示。,18,巡回护士，体位摆放,俯卧位体位摆放上肢时，远端关节要低于近端关节。,自膝部，足部妥善加垫，以缓解足腕压力，足背自然下垂，足尖离开床面,19,巡回护士，低体温预防,术中低体温会增加患者术后感染的风险，也不利于患者术后恢复。对患者裸露的皮肤进行保暖，输入加温的复方氯化钠，注意手术间温度的调节，必要时安置加温毯。,20,洗手护士配合,准备敷料：普通敷料、手术衣、治疗巾2包、准备器械：大扩创、椎间盘加、何秦专用、手术盆。准备用物：4/0丝线一包，大纱布10张，小纱布10张，冲洗器，引流管2根，引流袋2包，明胶，脑棉若干，红色电刀套一根，洞敷2张，长敷3张，贴膜1张。手套若干（医生要戴两双），电刀，20ml空针，灯柄。双极备用特殊用物：骨蜡，1/0奈斯克，4/0微乔,21,洗手护士提前30分钟上台，于巡回护士共同唱点纱布，棉球，缝针，刀片，脑棉。准备好手术用物。手术开始后协助医生消毒铺巾，协助医生贴好手术粘贴。整理好电刀，吸引器以至备用状态。手术流程及配合如下：1、切皮：使用大刀柄切开皮肤，并用电刀深入组织。期间会使用阿力斯血管钳，骨膜剥离子，S拉钩暴露组织，椎间盘剥离子等普通器械。2、定位：充分暴露椎间盘后，会使用髓核钳或是咬骨钳，咬开骨膜。锥子，和小型开路器插入椎弓根，用探针查探位置后，插入定位针（同侧插入相同的定位针）。定位完成后进行C臂照射，洗手护士期间注意对切口的覆盖治疗中。防止C臂机污染切口。,洗手护士配合,22,洗手护士配合,3、固定：定位无误后，开始对椎板固定，在放置定位针的位置，放置U型或万象的螺钉。在防止螺钉时会循环使用：血管钳-钳出定位针，探针-确定位置，大开路器开路-放置螺钉。（于传统的椎间盘手术不同，该手术是在后路定位，前路减压，并不会在后路减压，所以只需在后路准备固定器械即可。）,放置螺钉期间医生目光不会离开手术部位，所以要求洗手护士快速、准确无误的传递器械。（不然挨决该背时）,1,2,3,23,洗手护士配合,4、关闭切口：完成固定后，同样会进行C臂照射，期间注意防止C臂对无菌物品和切口污染。取下螺钉上的翅膀多余部位，一颗螺钉有2块翅膀。取完后根据螺钉数量与巡回护士共同唱点是否吻合。用棉球消毒，放置2根引流管，使用1/0奈斯克关闭肌肉，使用4/0的微乔皮下缝合。,关闭腔隙前，关闭腔隙后，缝皮后，手术结束后与巡回护士共同唱点纱布，棉球，脑棉，螺钉翅膀，缝针等用物。该固定内置物较多，会根据长短减切部分多余的棒，所以要注意保留多余的部位，与巡回护士共同核对，防止遗留体腔,24,手术方式-前路,后路固定(l5,s1),前路病灶清除+植骨融合,1,2,25,巡回护士、体位摆放,后路固定完成后，同医生一起翻动患者至推床上呈平卧位。再同医生，麻醉医生，一起将患者台上手术床，摆放成平卧位。使用包布或咖喱垫垫高手术侧的髂窝。随生理卧位摆放体位，切忌扭转拉扯患者四肢,26,巡回护士，压疮于低体温预防,可用输液敷贴或胶带轻轻拉下患者眼皮，使其完全闭合。（手术结束取下时，注意动作轻柔，防止撕伤患者皮肤）对患者腿部，上肢头部遮盖棉被，必要时使用加温毯防止低体温发生。,27,洗手护士配合,用物准备：和后路相差不大，增加专用器械、更换大扩创为刨探器械。后路器械，用物使用时间较短，且没污染的情况下，可继续使用。时间较长则需更换，若不更换。在重新消毒铺巾的过程中。注意遮盖防止污染。前路病灶清除+植骨融合术，需要取病人髂骨以做植骨用。所以铺巾时一般会铺出2个切口，分别于腹部和髂部。,经前路根据手术部位不同会有4种切口1.经胸入路（即第9肋骨或其上方切口）2.经胸-腹膜后入路（即第10肋骨切口）3.胸膜外、腹膜后入路（即第11肋骨切口）4.肾切口（即第12肋骨或其下方切口）,28,洗手护士配合,器械护士提前上台，准备用物。与巡回护士共同唱点缝针，纱布，棉球等用物。手术流程：1.协助医生消毒铺好髂骨部位，及第12肋下的巾，将吸引器，长柄电刀，双极等用物准备至备用状态2.首先取部分髂骨，使用骨刀骨锤切取部分髂骨。用生理盐水浸泡，并用三角针4号线缝合皮肤。3.逐层切开皮肤、皮下组织和肌肉。备好1，2号钳线，和全成针2号线。止血或结扎血管。经第12肋骨床或经12肋下方进入腹膜后，可用5CM小纱布剪碎制作“花生米”用可可钳好，医生则会使用“花生米”推开腹膜后脂肪组织及肾脏。同时传递大S拉钩，使其能充分暴露术野4.传递椎间盘剥离子，医生使用骨膜下分离，向前后分离，前方可达到椎体前缘，后方到椎体后缘，并且显露椎弓根。,29,手术过程中，在不影响手术操作流程的情况下，可以抽出时间，将取下的髂骨用咬骨钳咬成0.5CM左右的碎骨块，方便之后植骨使用。,洗手护士配合,4，在充分暴露椎体后，准备各型号的髓核钳，椎板咬骨钳。开始病灶清除。和椎板减压。右手传递使用的器械，左手用一块纱布，接取咬出的骨头或病灶组织。(病灶组织分2批送检，一批送我院病理科。另一批交由医生用无菌空针状入，送检市疾控中心。）骨头则保留植骨用。5，病灶清除后，植入保存的碎骨和咬碎的髂骨。便可关闭切口。,30,术中注意,31,巡回护士注意要点：因为手术体位的需求，患者长时间处于俯卧位和侧卧位，则要求巡回护士对压疮，及低体温的预防有强烈的意识和积极的处理措施。术中密切观察出血情况，及时补充血容量。是手术能够安全完成的重要保障。洗手护士注意要点：手术器械较多，需要2套敷料和器械。在接台前后，一定要认真清点用物，防止混淆。手术时间长，需要洗手护士有良好的精神状态。手术节奏紧密，则需要洗手护士有敏捷的反应和熟练的操作技能。