非小细胞肺癌诊治进展ppt课件.ppt

非小细胞肺癌诊治进展,1,流行病学,高发病率男性:首位女性:第二19731990：每年递增11.9治疗效果不理想5年存活率：10%13%70%80%为晚期早期肺癌诊断率:105年生存率：8590,中国原发性肺癌诊疗规范（2015版）,2,如何改变现状？,提高早期诊断率准确的分期提高晚期治疗有效率,3,非小细胞肺癌的诊断,4,对高危人群进行肺癌筛查,01,对初诊不能明确的小结节进行随访,02,提高活检及病理学水平,03,5,肺癌筛查,在高危人群中开展低剂量CT（LDCT）有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率,降低死亡率。NCCN指南中提出肺癌筛查风险评估因素包括：吸烟史、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史(COPD）、烟雾接触史（二手烟）,6,高危人群,7,性质不明结节处理,肺内2cm孤立性结节，应常规进行薄层重建和多平面CT重建。初诊不能明确诊断的结节，要根据结节大小、密度不同给予随诊；随诊中需关注结节大小、密度变化，尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性结节。（原发性肺癌诊疗规范2015版）NCCN2015版首次将肺部结节的临界值及其处理达成一致。,8,9,提高活检及病理水平,无创（优先）：痰细胞学有创：纤维支气管镜刷检、活检、TBLB、TBNA、EBUS、自荧光支气管镜、电磁导航气管镜、胸腔镜、纵膈镜TTNA、胸腔穿刺、胸膜活检,10,提高活检及病理水平,组织病理学诊断小标本大要求免疫组织化学分子病理诊断EGFRALKROSI.,11,肿瘤的病理学描述,分型分期：描述肿瘤侵犯程度TNM分期（目前所用为2009第7版）根据原发肿瘤的大小及范围（T,tumor）局部淋巴结（N,lymphnode）受累情况肿瘤转移情况（M,metastasis）分化：肿瘤细胞与正常细胞的差异程度通常分为高、中、低分化分化越高，即肿瘤组织越接近正常组织分化越低预后常常越差,12,病理学分类,根据分期、评价预后和选择治疗的目的，肺癌被分为:小细胞肺癌(SCLC)非小细胞肺癌（NSCLC）鳞状细胞癌腺癌（包括细支气管肺泡细胞癌）大细胞癌腺鳞癌其他,13,主要组织学类型的发病率*,*由于诊断标准不同，所以数字总和不是100,GinsbergRJ,etal.Cancer:PrinciplesandPracticesofOncology.5thed.1997;858-911.GinsbergRJ,etal.Cancer:PrinciplesandPracticesofOncology.6thed.2001;925-983.,18%,40%,鳞状细胞癌,小细胞,30%,腺癌,15%大细胞癌,14,2011肺腺癌新分类的主要更新,新的分类方法首次提出分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法概念的更新取消细支气管肺泡癌、混合性腺癌，代之以原位腺癌、微浸润腺癌分子生物学诊断：推荐对晚期肺腺癌检测EGFR突变状态（基于IPASS等研究的高级别证据）ALK、ROSI等,Travis,etal.JThoracicOncology,2011,6:244,15,NCCNguidelineChinaversion,16,IASLC/UICC/AJCCNSCLCTNM分期(2009),T：原发肿瘤T0：无原发肿瘤证据T1:肿瘤最大径3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。T2：肿瘤最大径3cm，7cm；侵及主支气管，但距隆突2cm；侵及脏层胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不张，不包括全肺不张。T3：肿瘤最大径7cm;直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包；侵及主支气管距隆突7厘米者归为T3.原T4之原发肿瘤所在肺叶内出现转移结节归为T3。原M1之原发肿瘤所在肺叶以外的同侧肺出现转移结节归为T4。原T4之胸膜转移（恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移）归为M1。M1a：对侧肺叶出现转移结节；胸膜转移结节；或恶性胸腔（或心包）积液。M1b：胸腔外的远处转移。,19,NSCLC的TNM与分期,FrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:260-271,20,NCI-SEER癌症统计1973-1999,NCI-SEER癌症统计19962002,诊疗手段的进步未使更多患者得到早期诊断,绝大多数患者确诊时无法手术切除，必须接受姑息性治疗。,21,非小细胞肺癌治疗,22,肺癌的治疗-现有的治疗手段,手术开胸手术：肺段切除术肺叶切除术全肺切除术胸腔镜纵隔镜放疗胸部病灶放疗中枢神经系统放疗骨骼放疗胸壁放疗其他转移灶放疗化疗:以铂类为基础的双药化疗不含铂类的联合或单药化疗,靶向治疗抗EGFR治疗抗VEGF治疗多靶点TKI免疫治疗对症支持治疗营养支持抗感染、止血等对症治疗止痛治疗：三阶梯抗骨骼破坏药物心理支持,仅供内部使用,23,非小细胞肺癌的治疗概述,分期治疗措施I手术（不推荐辅助放/化疗），根治性放疗II手术辅助化疗+/-放疗，部分新辅助化/放疗III可切除的局部晚期：手术辅助化疗+/-放疗，部分新辅助化疗+手术+/-放、化疗不可切除的局部晚期：同步放化疗IV靶向治疗，化疗,2015版中国原发性肺癌诊疗规范,PS3-4级的患者不能从化疗中受益，目前仅推荐最佳支持治疗。,PS0-2级的患者,24,I期NSCLC的治疗策略,首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术，无法手术患者可行肺段或楔形切除加肺门纵膈淋巴结清扫术因各种原因不能或不愿手术的病例应考虑予根治性放疗IB期高危患者建议行术后化疗。高危患者包括：低分化癌（包括肺神经内分泌瘤），侵犯脉管，楔形切除术，肿瘤4cm，脏层胸膜受累，NX。切缘阳性推荐再次手术，无法再次手术，推荐术后化放疗。,25,II期NSCLC的治疗策略,首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术，无法手术患者可行肺段或楔形切除加肺门纵膈淋巴结清扫术完全性切除的II期患者推荐术后辅助化疗当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时，应当行整块胸壁切除。切缘阳性推荐再次手术，无法再次手术，推荐术后化放疗。,26,III期（局部晚期）NSCLC的治疗策略,局部晚期：1、可切除的：T3N1经新辅助化疗后可降期的N2同肺叶存在卫星结节的T4N0-12、不可切除的：纵膈融合状淋巴结T4N2-3胸膜心包转移,27,高度怀疑2期肺癌，可直接手术而不需要活检,28,29,晚期非小细胞肺癌的治疗策略及进展,30,非鳞癌,鳞癌,含铂双药+贝伐珠单抗,含铂双药,含铂双药,一线化疗结束后CR/PR/SD,贝伐珠单抗(+培美曲塞),厄洛替尼或培美曲塞*,厄洛替尼*,贝伐珠单抗适用,贝伐珠单抗不适用,组织学类型,疾病进展,EGFR活性突变,EGFR-TKI(一代、二代),化疗,生物标记物检测,1L,1LM,2L,EGFR野生/ALK阴性/以及生物标记物状态未明,PoorPS,单药化疗或TKI,厄