急性肾损伤ppt课件

急性肾损伤(AKI),郑州大学第二附属医院肾内科王建生,.,内容,AKI流行病学、病因及分类AKI的定义和分期AKI的生物学标记AKI的诊断与鉴别诊断AKI的治疗,.,概念的演变,1802,wiliiam及Heberden描述了缺血相关的急性肾衰竭，但未引起重视注:ADQI急性透析质量倡议,二战期间,Bywaters和Beal系统描述了挤压综合征造成的无尿性肾衰。Cournand等则深入研究了循环衰竭导致了肾功能的变化,1951,HomerWSmith首次提出了“急性肾衰竭（ARF）”这一概念。他从生理学、病理学和临床上对ARF进行了全面描述并提出治疗原则,2004,2002年ADQI研究组重新提出了ARF的定义和分期。2004年创建急性肾损伤信息网（AKIN）提出急性肾损伤（AKI）的概念。,.,AKI流行病学,发生率逐年上升院内3.2-20%(7%)ICU22-67%(30%)死亡率高ICU透析病人50%预后不佳ICU透析病人即使存活，25%在3年内进展至ESRD,重症病人主要器官功能损伤的发生率,MuruganR,KellumJA.NatRevNephrol.2011,.,AKI的病因,肾前性,肾性,肾后性,有效循环血量的急剧下降出血体液丢失血容量的相对不足(动脉容量不足）充血性心力衰竭肝硬化失代偿期肾动脉闭塞或狭窄血液动力异常NSAID在肾动脉狭窄或充血性心力衰竭时使用ACEI或ARB,血管性动脉炎恶性高血压,急性肾小球肾炎感染后急性肾炎抗GBM抗体导致的肾小球肾炎,急性间质性肾炎药物相关性,ATN,集合管系统或尿路梗阻膀胱出口处梗阻双侧输尿管梗阻,缺血性,肾毒性,外源性抗生素(庆大霉素)造影剂顺铂,内源性肾小管内色素（血红蛋白、肌红蛋白）肾小管内蛋白(骨髓瘤)肾小管内结晶（尿酸、草酸盐）,LameireN,etal.Lancet.2005;365:417-30.,.,内容,AKI流行病学、病因及分类AKI的定义和分期AKI的生物学标记AKI的诊断与鉴别诊断AKI的治疗,.,急性肾损伤定义,指不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常,2005年9月.阿姆斯特丹.AKI合作研讨会,.,急性肾损伤诊断标准,肾功能48h内迅速减退血肌酐升高绝对值26.4umol/L（0.3mg/dl)或较基础值增长50(增至1.5倍）或尿量0.5ml/kg/h超过6小时（可排除梗阻性肾病或脱水状态）,2005年9月.阿姆斯特丹.AKI合作研讨会,.,Creat0.1mg/dLCreatincrease0.5mg/dLCreat=0.5mg/dLCreat=1.7mg/dLCreat=1.5mg/dLCreat=2mg/dLCreat=2.1mg/dLandx2Creat=177mol/L62mol/LCreat200mol/L(2.36mg/dL)Creat3.2mg/dLorx2Creat5mg/dLorK5.5RIFLECreatincrease=25%Creatincrease=50%Creatincrease=100%Cr72h0mol/LCr72h25mol/LCr72h44mol/L,Cr72h100mol/LCr72h50mol/LCockcroft-GaultCrCl30mL/minCockcroft-GaultCrCl3060mL/minCockcroft-Gault72hr0%Cockcroft-Gault72hr-15%Cockcroft-Gault72hr-25%Cockcroft-Gault72hr2周或肾功能持续不恢复怀疑急性过敏性AIN，但临床证据不充分临床怀疑重症肾小球疾病导致AKI在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化,.,肾活检在AKI诊断中的意义,通常对确诊有决定性意义应注意结合临床分析病理结果有一定局限性穿刺部位局限穿刺时间受限，AKI病情呈动态变化可能多种病变同时存在,.,内容,AKI流行病学、病因及分类AKI的定义、诊断和分期AKI的生物学标记AKI的诊断与鉴别诊断AKI的治疗及预防,.,AKI的治疗,AKI是临床各科室的常见急症，与患者的预后和存活有着密切关系，AKI治疗一直是研究热点,AKI的治疗,替代治疗,非替代治疗,.,AKI的非透析治疗,积极纠正可逆致病因素，预防进一步损伤纠正可能存在的肾前性及肾后性因素，维持肾血流灌注，减量或停用影响肾灌注或具有肾毒性药物；对高危人群随时监测病情变化、每日出入量、心功能等药物及研究现状血管升压药（去甲肾、血管加压素）血管舒张药(多巴胺、利钠肽、甲磺胺酸非诺多泮）利尿剂（襻利尿剂、甘露醇）N-乙酰半胱氨酸(NAC)其他药物（CCB、腺苷拮抗剂）营养治疗肠道内营养，肠道外营养,陈楠，陈晓农急性肾损伤的内科治疗见陈香美主编急性肾损伤，2010；41-45,.,AKI的肾脏替代治疗,AKI的肾脏替代治疗原则强调早期进行根据病情选择不同血液净化方式治疗处方因人而异根据病情选择不同透析剂量，透析器和抗凝剂,.,维持水电解质、酸碱和其他溶质的稳定防止肾进一步损伤促进肾脏的恢复为其他支持疗法创造条件肾脏替代治疗与器官支持治疗,肾替代治疗的目的,.,肾脏替代治疗在AKI的应用,危重症AKI56患者需要RRT，院内死亡率5080自60年前开始用血透治疗第1例ARF以来，目前对于RRT治疗AKI的最佳时机、模式和剂量仍有争议,JAMA2008：299：793,.,AKI开始和停止RRT的时间,AKI何时开始和停止RRT缺乏统一标准AKI工作组（AKINetwork）2006年在温哥华召开会议，复习文献并制定进行有关共识AKI时RRT的指征AKI时何时开始、何时停止RRT,CJASN2008：3：876,.,治疗时机选择,治疗前患者评估选择合适治疗对象，以保证血液净化的有效性和安全性是否需要血液净化治疗应有资质的肾脏专科或ICU医师决定治疗时机选择治疗时机可影响患者预后，南总医院肾脏病研究所报道【1】：19例心脏手术后患者按连续性高容量血液滤过（CHVHF)治疗的开始时间分早期治疗组：（n=9，尿量100ml/h超过8小时）；晚期组（n=10,BUN30mmol/L,SCr250umol/L,K6.0mmol/L时接受CHVHF)，两组心率、平均动脉压、体温均明显改善，BUN及SCr下降（p300%(SCr353.6umol/L)，或尿量0.3ml/kg/h持续24小时以上或无尿12小时（即AKI3级）；AKI合并高分解代谢者（BUN上升10.5mmol/L/d,SCr上升176.8umol/L)即可考虑行血液净化治疗脓毒血症、重症急性胰腺炎，MODS、ARDS等应尽早开始血液净化治疗下列情况立即行血液净化治疗：严重并发症药物不能有效控制者，如急性心衰、电解质紊乱、代谢性酸中毒等,季大玺急性肾损伤血液净化的适应症和血液净化模式的选择见陈香美主编急性肾损伤，2010；47-50,.,AKI何时停止RRT？,尚无研究回答何时应停止RRT或CRRT决定停止治疗或改变治疗模式取决于众多因素（病人状态：尿量、容量、血流动力学等；费用、医生经验等）,.,AKI血液净化治疗模式选择,临床上应根据病情严重程度及不同病因采取相应血液净化模式及设定参数，每种血液净化治疗方式都具有清除尿毒症毒素、纠正水、电解质紊乱、和保持酸碱平衡作用单纯AKI时各种血液净化方式均可选择，而脓毒症、MODS合并AKI通常在ICU治疗，病情复杂必须选择CBPCBP具有中分子物质清除率高，治疗中血流动力学稳定等特点,季大玺急性肾损伤血液净化的适应症和血液净化模式的选择见陈香美主编急性肾损伤，2010；47-50,.,常用模式,HD-仍是最常用血液净化治疗方，式其原则和方法同慢性肾衰竭的HD治疗PD-结合我国国情PD仍然是AKI的一线治疗方法，特别对血流动力学不稳定、有出血倾向、血管通路建立有困难、需清除大分子毒素的患者CBP-时机选择应依据患者临床病情（如血容量、电解质紊乱程度、炎症因子水平等）而不是依据生化指标是否达到尿毒症水平，水负荷比氮质血症更重要。ADQI推荐：复杂性重症应首选CBP，只要重症CBP患者的透析指征未被纠正就应继续CBP,季大玺急性肾损伤血液净化的适应症和血液净化模式的选择见陈香美主编急性肾损伤，2010；47-50,.,AKI的预防,怎样做好AKI的预防,.,一级预防,是指原有或无慢性肾脏病（CKD）病人，没有急性肾损伤（AKI）的证据时，降低AKI发生率的临床措施。,.,ADQI2004年在意大利Vicenza举行第四次会议，经会议讨论，给予临床建议和指南如下：（1）尽可能避免使用肾毒性药物（2）早期积极补充液体可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防ARF/AKI，对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效,.,（3）需要使用造影剂时，高危病人（糖尿病伴肾功能不全）应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病（CIN）的发生率（4）危重病人预防ARF/AKI时，胶体溶液并不优于晶体溶液（5）及时有效的ICU复苏可降低ARF/AKI发生率,.,二级预防,指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤，初次损伤进展时很难区分初次与二次损伤，预防的目标是防止初次损伤的二次打击，改变初次损伤的自然结果，也是我们临床常规说的治疗。,.,ADQI临床建议和指南,必须避免低血压（SBP80mmHg），支持心输出量、平均动脉压和血管内容量以保持肾灌注，有利于肾功能恢复，当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时（如脓毒症休克）首选去甲肾上腺素选择