慢衰及透析病人的护理ppt课件.ppt

第四节慢性肾衰竭Chronicrenalfailure（CRF）,1,本次课教学目标,掌握慢性肾衰常见护理诊断，护理措施、健康教育掌握慢性肾衰的临床表现、治疗原则熟悉透析疗法的适应症、并发症的预防及处理了解慢性肾衰的病因及发病机理了解透析疗法的原理及禁忌症,2,肾脏生理功能,（一）生成和排泄尿液：包括肾小球的滤过作用；肾小管的重吸收和分泌功能；以排除体内代谢废物，如尿素、肌酐、部分有机酸等，重吸收碳酸根离子、水、氯化钠、葡萄糖、氨基酸等，调节水、电解质酸碱平衡。,3,（二）内分泌功能：1、肾素、血管紧张素：肾素是一种蛋白分解酶，作用于血浆中的血管紧张素源，使其分解成血管紧张素I，经过肺循环转为血管紧张素II，血管紧张素II具有缩血管作用，还可通过回吸收钠扩充血容量，使血压升高。2、前列腺素：大部分前列腺素具有扩张肾皮质血管、增加肾血流作用，还可使全身血管舒张，具有降压作用。3、红细胞生成素：促进原始红细胞分化成熟，促进骨髓对铁的摄取和利用。4、Ia羟化酶：可以羟化25-羟骨化醇，使其转化为125-二羟骨化醇，后者具有调节钙磷代谢作用，促进小肠上皮对钙的吸收，使血钙增高。,4,病例分析,袁XX，男性，29岁，军人。主诉：头痛、头晕7个月,高血压、尿蛋白3天而入院。现病史：患者7个月前自觉头痛、头晕、食欲不振，未予注意，未测血压，无尿频、尿急、尿痛,出现轻度的双下肢浮肿和夜尿增多。3天前到市医院测血压180/100mmHg，肾B超为肾实质损害；尿常规：Pr:（+），潜血（+）；血肾功BUN：19.7mmol/l，血清肌酐（Cr)：729umol/l，尿酸：405umol/l，CO2-CP：18.6mmol/l。给予“心痛定、卡托普利”口服。血压降为：150/100mmHg,为进一步诊治而入院。,5,病例分析,查体：血压：150/100mmHg，一般状态欠佳，贫血外观，双肺呼吸音清晰，心率：80次/分，腹部平软，肝脾未及，双下肢轻度凹陷性浮肿。实验室检查：血常规：血红蛋白降低，血小板正常。尿液检查：尿渗透压降低，尿沉渣检查有红细胞和管型。肾功能：血清肌酐清除率（Ccr15ml/min)心电图：正常胸片：正常,6,第四节慢性肾衰竭Chronicrenalfailure（CRF）,慢性肾衰竭（CRF），简称肾衰，是指各种原发性或继发性慢性肾脏病引起的肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床综合症。,7,慢性肾衰竭分期（我国）,8,慢性肾衰竭分期-美国肾脏基金会,9,慢性肾衰竭,我国的常见病因：肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化肾血管疾病多囊肾（遗传性肾病）梗阻性肾病（肾小管间质疾病）,10,CRF渐进性发展的危险因素,高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟,CRF急性加重的危险因素,CRF进展的危险因素,累及肾脏的疾病复发或加重；有效血容量不足；肾脏局部血供急剧减少；严重高血压未能控制；肾毒性药物；泌尿道梗阻；其它：严重感染、高钙血症、肝衰、心衰。,11,发病机制,CRF进展的机制高灌注和高滤过学说高代谢学说肌成纤维细胞的形成细胞因子、生长因子的作用肾脏固有细胞凋亡,尿毒症症状的发生机制：肾脏排泄、代谢功能下降尿毒症毒素的毒性作用肾脏内分泌功能障碍,12,肾衰临床表现,一、水、电解质、酸碱平衡失调；（一）钠水平衡失调：主要表现为钠水储留；有时也可为低钠血症。表现为疲乏无力、精神淡漠、恶心等。（二）钾的平衡失调：当GFR降至20-25ml/min时肾脏排钾能力逐渐下降，易出现高钾血症；尤其当摄入钾过多、酸中毒、感染、创伤、溶血、出血、输血等情况发生时。表现为严重心律失常、心脏停搏，严重者有微循环障碍表现，心电图监测高血钾快、准，表现为T波高尖，QRS波增宽。也可低钾血症。（三）代谢性酸中毒：当GFR降至6.5mmol/l时，透析。3)代谢性酸中毒：补碱4)钙、磷失调：GFR30ml/min时，限制磷摄入的同时口服碳酸钙；明显低钙时，口服骨化三醇。,26,治疗要点,4.并发症的治疗(2)心血管系统并发症高血压：ACEI、ARB、CCB，维持血压130/80mmHg以下，维持透析者140/90mmHg.(3)血液系统并发症：Hb100g/L，皮下注射重组人促红细胞生成素，补铁。(4)并发感染的治疗：预防，选用肾毒性最小的抗生素。(5)高脂血症的治疗：与一般患者治疗相同，他汀类。,27,治疗要点,4.并发症的治疗(6)其他:口服吸附法与导泻法、中药（7）皮肤瘙痒：炉甘石洗剂、乳化油剂、抗组胺药、透析，限磷。5.替代治疗(1)透析疗法(2)肾移植,28,治疗要点,透析疗法肾移植,透析疗法是替代肾功的治疗方法，可代替肾脏的排泄功能，但无法代替其内分泌和代谢的功能。透析有两种：,腹膜透析,血液透析,29,预后,慢性肾衰竭一般为不可逆病变，病程拖延可长达数年，透析疗法或肾移植可明显延长病人的生存时间，如不进行积极治疗，所有慢性肾衰竭病人都可能死于尿毒症。,30,常见护理诊断,1、营养失调：低于集体需要量，与长期限制蛋白质摄入，消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关。2、体液过多：与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，多饮水或不也不当等因素有关。3、活动无耐力：与心脏病变，贫血，水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。4、有感染的危险：与白细胞功能降低、透析等有关。5、绝望：与病情危重及预后差有关。6、有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿、瘙痒、机体抵抗力下降有关,31,护理目标,有足够营养摄入，营养状况改善；遵守饮食计划，水肿减轻或消退；自述活动耐力增强；住院期间不发生感染；能积极配合治疗护理，对治疗有信心。,32,护理措施,（一）一般护理：1、休息与活动：注意休息为主，协助做好日常护理。皮肤瘙痒的病人，温水擦澡。防坠床，防压疮。,33,护理措施,饮食护理蛋白质：GFR60ml/min时，50%以上为优质的动物蛋白（含必需氨基酸为主）一般为0.60.8/kg/d少食植物蛋白（含非必需氨基酸）热量盐与水各种维生素、钙、磷、铁,34,护理措施,改善病人食欲适当增加活动量提供色、香、味俱全的食物舒适的进餐环境少量多餐加强口腔护理刺激食欲、减少恶心、呕吐必须氨基酸疗法的护理监测肾功能和营养状况,35,护理措施,（二）病情观察：每日测体重，记出入量。观察有无高血压脑病、心衰。（三）预防感染（四）用药护理（五）心理护理,36,健康指导,生活指导：合理饮食，维持营养；适当活动、避免劳累。预防指导：个人卫生、皮肤保护、避免受凉、妊娠等治疗指导与定期随访：病情观察、遵医嘱用药、保护血管、保护动静脉瘘管、腹膜透析管道、定期复查心理指导,37,38,第五节血液净化治疗的护理,血液透析,腹膜透析,39,血液透析（hemodialysis,HD),血透是利用弥散对流超滤作用来清除血液中的毒性物质，纠正体内电解质、酸碱平衡失调的替代疗法,40,血液透析原理,弥散是溶质从半透膜高浓度的一侧向低浓度的一侧移动，达到两侧浓度的平衡同时，通过半透膜两侧的压力差产生的超滤作用去除体内过多的水分,41,血液透析原理,血液,透析液,半透膜,透析器示意图,42,血透适应症和禁忌证,适应症：急慢性肾衰竭急性药物和毒物中毒相对禁忌证：严重休克、低血压、心衰、严重出血、恶性肿瘤等,43,血透的血液通路,动静脉外瘘：临时性血液通路动静脉插管法动静脉内瘘：动静脉内瘘吻合术,44,血透的血液通路,动静脉内瘘的护理1.慢性肾衰保守治疗期间，保护血管2.术后观察是否通畅、有无血肿等3.避免术肢受压4.早期功能锻炼5.术侧肢体清洁、干燥6.熟练内瘘穿刺技术7.教会病人判断内瘘是否通畅,45,透析时病人的观察与护理,透析前解释透析中观察：生命体征、监测指标、并及时记录并发症的观察症状性低血压;失衡综合征;致热原反应;出血;其他.,46,透析间期病人的指导,一般知识指导:指导病人学会配合治疗，增强治疗依从性，尽可能提高生活质量饮食指导：热量蛋白质：1.2-1.4g/kg/d(50%以上为优质蛋白）控制液体量限制钠、钾、磷的摄入维生素和矿物质,47,透析间期病人的指导,限制钠、钾、磷的摄入低盐饮食含钾高食物有：蘑菇、海带、豆类、香蕉、桔子等;含磷高食物有：动物内脏、干果类、蛋黄、奶酪等;含磷低食物有：藕粉、粉条、白菜、芹菜、菠菜、西红柿、瓜类、甘蔗等。维生素和矿物质,48,腹膜透析,腹膜透析（peritonealdialysis,PD)是向病人腹腔内输入透析液，利用腹膜作为透析膜，使体内潴留的水、电解质与代谢废物经超滤和渗透作用进入腹腔，而透析液中的某些物质经毛细血管进入血液循环，以补充体内的需要。,49,腹膜透析基本原理,弥散：毒素顺着浓度梯度从腹膜毛细血管弥散到腹透液中，而葡萄糖、乳酸盐、钙等则向相反的方向弥散。超滤：腹透液具有相对的高渗透性，可引起血液中水的超滤，同时伴随有溶质的转运。,50,腹透适应症和禁忌证,适应症急慢性肾衰竭急性药物和毒物中毒禁忌证：绝对禁忌症：腹膜有缺陷相对禁忌症：腹部手术、晚期妊娠、腹膜炎、不配合病人等,51,腹膜透析的双联系统,52,53,54,55,56,57,58,腹膜透析操作注意事项,严格无菌操作腹透液干加热至37观察腹透出口处有无红肿、渗血等准确记录定期送检、记录生命体征,59,腹膜透析病人的护理,饮食护理并发症的观察和护理,60,饮食护理,1.优质蛋白饮食，蛋白质的摄入量为1.2-1.5g(kg.d)2.富含维生素和纤维素的食物3.饮水量=前一日出量+前一日超滤量+500ml4.限制含磷、钾、钠的食物,61,腹膜透析常见并发症及护理,引流不畅或腹膜透析管堵塞改变体位排空膀胱灌肠、促进肠蠕动透析管中注入尿激酶等在X-线透视下