喉癌三病区ppt课件.ppt

1,护理部第一季度护理大查房喉癌,主持人：xxx,2,病史：,3,4,喉的分区及其淋巴引流特点：,分区：声门上区：声带以上喉部声门区：声带和前后联合声门下区：声门区以下至环状软骨下缘水平,淋巴引流特点：声门上区：淋巴管丰富，引流至颈深上或颈深中淋巴结。声门区：淋巴管细小且少，故声带癌仅在中晚期时才有转移。声门下区：淋巴管较小。引流至颈深下淋巴结，后可止锁骨上纵隔淋巴结。,返回,5,流行病学：1、男：女=825:12、年龄集中于5070岁3、农村发病率小于城市，污染越大，发病率越高。4、吸烟量越大、吸烟时间越长,患喉癌的例数越多。5、声门上型喉癌占喉癌总数的5443%,声门型喉癌占喉癌总数的3660,声门下型喉癌占喉癌总数的196。病理分型中鳞状细胞癌占956。声门上型及喉咽癌颈淋巴结转移明显偏高。,返回,6,返回,7,细胞学分类：鳞癌（占90%）腺癌未分化癌其他类型肿瘤形态学分类：1、溃疡浸润型2、菜花型3、结节型或包块型4、混合型分化程度：分化程度最好的是声门区癌，多为高分化鳞癌；分化程度较差的是声门上区癌；声门下区癌位于两者之间。,病理学：,8,1.喉癌的TNM分期原发肿瘤（T）分期：（1）声门上区：Tis：原位癌。T1肿瘤限于本区,运动正常。T1a肿瘤限于会厌喉面，或肿瘤限于杓会厌襞或肿瘤限于喉室，或肿瘤限于室襞。T1b.会厌肿瘤侵及喉室或室襞。T2：会厌或室襞或喉室肿瘤，侵及声襞，无固定。T3：肿瘤限于喉内，已有固定的或有深部浸润。T4：肿瘤侵及喉外，侵犯梨状窝，或环后区，或会厌谷，或舌根。（2）声门区：Tis：原位癌。T1：肿瘤限于本区，运动正常。T1a：一侧声襞肿瘤。T1b：二侧声襞肿瘤。T2：肿瘤侵及声门上区可声门下区，活动正常或受限。T3：肿瘤限于喉内，一侧或双侧声襞固定。T4：肿瘤侵犯喉外，侵及软膏或梨状窝，或环后区，或皮肤。（3）声门下区Tis原位癌。T1：肿瘤限于本区，活动正常。T1a：肿瘤限于声门下一侧，未侵及声襞下面。T1b：肿瘤侵及声门下二侧。T2：肿瘤从声门下侵及一侧或二侧声襞。T3：肿瘤限于喉内，一侧或双侧声襞。T4：肿瘤超越喉外，侵及环后区或气管，或皮肤。颈部淋巴结（N）分期：N0：未触及区域淋巴结肿大。N1：同侧触及活动的淋巴结。N1a淋巴结不似转移。N1b：淋巴结考虑为转移。N2：对侧或双侧触及淋巴结肿大。N2a：淋巴结不似转移。N2b：淋巴结考虑为转移。N3：转移淋巴结已固定。远处转移（M）分期：M0：无远处转移。M1：有远处转移。,9,2.喉癌的临床分期：期：T1，N0或N2a，M0。期：T2，N0或N2a，M0。期：T3，N0或N2a，M0；T4，N0或N2a，MO；任何T，N1b或N2b,M0。期：任何T，N3，M0；任何T，任何N，M1。,10,喉癌的扩散转移：喉癌按其分化程度和原发部位可有3种方式的扩散转移：直接扩散：晚期喉癌常向粘膜下浸润扩散。位于会厌之声门上型癌，可向前侵入会厌前隙、厌谷和舌根。杓状会大庆襞部癌向外扩散至梨状窝、喉咽侧壁。声门型癌可向前侵及前连合，扩散至对侧声带；亦可向前破坏甲状软骨，使喉体膨大，并有颈前软组织浸润。声门下型癌向下蔓延至气管、亦可穿破环甲膜至颈前肌层，向两侧发展，侵及甲状腺；向后累及食管前壁。淋巴转移：转移部位多见于颈深上组的颈总动脉分叉处之淋巴结，然后再沿颈内静脉向上、下部之淋巴结发展。声门下型癌常转移至气和旁淋巴结组。血管转移：可循血循环向全身转移至肺、肝、肾、骨、脑垂体等。,11,（1）声门上癌：癌种侵犯自会厌上端至喉室（包括会厌喉面、杓会厌襞、杓状软骨、声带及喉室）。临床表现早期仅为喉部异物感，病变进展，出现喉痛，患者多因此而就诊。疼痛向耳部放射，累及会厌软骨时，疼痛向中耳放射，吞咽时加剧。肿瘤破溃后引起咳嗽，咯出脓臭血痰。晚期出现声哑，少数杓会厌襞癌因颈淋巴结肿大而就诊，作喉镜检查可发现喉癌。（2）声门癌：癌侵及声带、前联合及后联合部。病始即音哑，持续存在并进行加重，可有刺激性干咳，痰中带血，常伴发呼吸困难，晚期亦可出现喉痛，颈淋巴结肿大少见。（3）声门下癌：癌侵及声带以下至环状软骨下缘处，早期症状不明显，或仅有咳嗽，如果及环杓关节或声带，则产生音哑及呛咳，有时咯血痰，肿物压迫气管时可产生呼吸困难。,喉癌的临床表现：,治疗,12,声门上癌,返回,13,声门癌,返回,14,声门下癌,返回,15,喉癌应该如何治疗，有哪些方法,？,16,手术治疗：1，喉裂开+CO2激光肿瘤切除术，适用于原位癌，T1病变单侧喉癌。2，喉垂直部分切除术，适用于T1，选择性T2，T3。3，喉水平部分切除术，适用于声门平面以上的肿瘤，T2T3。4，3/4喉或7/8喉切除术，选择性T2，T3。5，全喉切除术，适用于T3，T4，在条件具备时，可进行发声重建术。6，依病人的情况，进行功能性或根治术颈廓清术。,放射治疗：1，单纯放疗：原位癌，T2，剂量6070Gy。2，术前放疗：对病变范围广者，可行术前放疗，60C0术前放疗剂量是4周内照射4550Gy,放疗结束后24周内行手术治疗。3，术后放疗：喉部分切除术或全喉切除术后24周放疗。4，术后放疗和术前放疗效果相近。5，原位癌，可在支撑喉镜下行撕皮术，术后放疗。,17,喉癌放疗适应症：1、早期喉癌（、期）单纯根治性放射治疗，保存喉功能，5年局部控制率大于90%，病人生活质量高。2、中晚期喉癌（、期）需术前放疗或术后放疗。3、晚期喉癌可姑息性放疗。喉癌放疗相对禁忌症：1.肿瘤或肿瘤周围明显水肿；2.肿瘤或肿瘤周围组织有广泛的坏死或严重感染。3.肿瘤严重阻塞气道，病人有明显的呼吸困难。,18,。,术前护理,术后护理,19,1做好病人的思想工作，说明手术必要性，讲清术后发凌晨能力的恢复程度，鼻饲管留置时间较长，戴气管套管应注意的问题，以求患者合作。2认真全面的检查血、尿常规，肝肾功能、胸部及食管透视、心电图、血型及交叉配合试验等。3详细检查局部，采用间接喉镜、纤维喉镜、喉部X线及CT扫描，判定喉癌部位大小及侵犯转移范围，以便制定出治疗方案，触诊颈部淋巴结肿大者，作B超或者CT检查。以确定淋巴结与周围血管的关系。4做好全身卫生准备，术前1天洗澡，备皮。备皮范围：颈部从乳突尖及下颌骨下缘起，两面三刀侧达颈侧后方，下至第三肋骨及肩部，面部剃胡须。5注意口腔卫生和呼吸道貌岸然感染情况。6做青霉素及普鲁卡因过敏试验。7术前8到12小时禁食。先好合适胃管（17-18号）术前预先放入鼻饲管或者术中放入，备气管套管或者全喉切除后套管8慢性器质性疾病，营养不良等均应于术前处理和纠正。9按全麻准备，术前晚肥皂水灌肠的按麻醉前常规术前用药。,返回,20,人工气道护理人工气道的湿化保持呼吸道通畅，防感染拔管后的护理心理护理,21,1）体位的护理术后当日患者麻醉未清醒时取平卧，术后第一天取半卧位或头偏向一侧，以便咳嗽和排痰，利于呼吸道分泌物及时排出。气管切开术后2448h平卧位，而后在不影响病情的情况下，将患者床头抬高1530以利于改善通气，提高组织供氧。2）气管套管固定气管套管固定松紧应适当，能伸进一手指为适宜。气管、头胸要在一直线上，翻转体位时要同时转动，避免套管活动刺激粘膜或套管脱出，应配用床旁无菌弯止血钳一把，一旦发现气管套管脱落，立即翻身仰卧，用弯血管钳扩张气管切口，保持通气，并立即通知医生，重新更换套管。3）保持气管内套管清洁内套管常规每日消毒更换一次，用后先用清水及毛刷将其内的痰液刷洗干净；同时配用相同型号内套管一个，以方便随时更换，如痰液稠或结痂时清洁用84消毒液1200浸泡再清洁，然后煮沸消毒，时间20min，根据患者分泌物排泄情况随时更换。外套管10h后每周更换一次，长期使用者则24d更换1次。4）气管切口护理严格观察气管切口有无渗血，如渗血较少及时更换纱布，保持切口干燥、清洁即可，渗血较多应报告医生，急需拆开缝线，查找原因止血。观察切口周围皮肤有无皮下气肿，若有痰污染应及时更换纱布，一般每天更换2次，每次更换时用0.5%碘伏棉球擦洗伤口及套管5cm.5）一次性气管套管的护理对使用一次性气管套管的患者，应注意套管有效期，同时注意检查气囊是否有无漏气，气囊充气时压力不可过大，最适宜的压力为18.421.8mmHg，过大防止气囊对气管粘膜压迫性损伤。气囊应定时放气，可预防充气时间过长、压迫气管壁导致的并发症。,返回,22,1）做好呼吸道的湿化：常规在气管覆盖无菌生理盐水纱布2层，用0.45%无菌盐水以34滴/min速度持续滴入，起到湿化纱布的作用，使气道粘膜湿润。每次吸痰前后1530min，给予湿化液用0.9%生理盐水200mL加庆大霉素16万U、-糜蛋白酶4000U，设好滴速，每1小时沿内套管缓缓滴入1015滴；同时要防止滴药过多过快，引起反射性咳嗽不适。也可用超声雾化方法，雾化的温度在2040，以预防感染和结痂堵塞套管。2）室内湿化：保持室内温度1822、相对湿度50%70%，经常用消毒液喷洒地面或有条件买台加湿气，以保持室内湿度。,返回,23,1）术后细致地观察呼吸道分泌物的痰液、性质、量、颜色变化，气管切口周围有无出血，有无结干痂，以免阻塞气道，引起窒息。2）喉癌患者手术后呼吸道分泌物增多，由于术后患者主动抑制咳嗽及疼痛，痰液量多，不能自动咳医|学教育网搜集整理出，如果不及时吸痰，也可造成气管阻塞，给予有效、正确的吸痰，清除下呼吸道分泌物是做好气管护理的关键。3）清除下呼吸道分泌物选择一次性吸痰管，插入套管1214cm，一边轻轻旋转，边退边吸，持续时间不超过10s，退到痰液粘稠时稍停片刻，切忌上下抽动，压力过大，以免损伤气道粘膜，引起水肿出血，吸痰时间一般5min.4）吸痰时应注意观察患者病情变化如心率、呼吸、神志、面色变化，对于心电监护者可密切观察血氧饱和度，如大于0.90持续给氧，低于0.90低流量给氧，根据血氧情况，随时变化调节氧流量。5）喉癌患者本身抵抗力下降，再加上手术后呼吸道痰量增多，易引起肺感染，所以每日病室内紫外线消毒2次，每日84消毒液1300拖地2次，室内要保持通风、空气新鲜，减少探视的人数，以减轻空气中的细菌密度、降低感染机会。6）手术后第一天病情稳定时可鼓励自行咳嗽，协助患者翻身2次，叩背一次，以手掌呈弓状呈150由下向上均匀叩背，每日可进行34次，同时在允许的情况下，多鼓励患者做呼吸运动，使附着于肺部周围气管、支气管的痰液松动脱落，自行咳出。7）每次吸痰前后，均沿气管内套管壁滴入稀化液1015滴，如痰液粘稠可增加2030滴，也可经超声雾化吸入法给药。,返回,24,拔管后的护理：全喉切除患者，需带管出院应嘱患者和家属仍继续气管套管内滴药，告知稀化液配法、量，可放入眼药水瓶内缓滴。指导气管套管的清洗煮沸、消毒，时间方法护理常识，学会更换喉垫套管外口覆盖的纱布，防止感染。部分喉切除术气管切开术后留置3个月，拔除气管前用2%碘伏清结消毒切口皮肤，用无菌纱布严密固定，并嘱患者和家属咳嗽时用于轻压