偏瘫的物理治疗思路与方法

w,偏瘫的物理治疗思路与方法,四川大学华西医院康复医学中心高强,1,欢,一、概述,偏瘫：是由于脑部疾患如脑卒中、脑外伤、脑肿瘤等导致的，以一侧肢体随意运动不全或完全丧失为主要临床表现的综合征。康复：综合协调地运用各种措施，改善和减轻伤病残者的生理、心理和社会功能障碍，使其回归家庭、回归社会。,2,欢,脑损伤相关的形态学介绍,大脑外侧面,3,欢,大脑内侧面,4,欢,5,欢,大脑横切面,6,欢,功能预后的判断脑损伤的性质、部位、范围、程度的关系？循证预后,7,欢,脑梗死,脑出血,脑外伤,8,循证预后（6个月）行走能力：卒中后尽可能早的获得患者坐位平衡和下肢运动功能，最好是在卒中后第二天评定（1级证据）上肢功能：具有手指伸展的能力和肩外展功能，最好是在卒中后第二天评定（1级证据）基本ADL能力：卒中后第一周（最好第五天评定）的Barthel指数（1级证据）RoyalDutchSocietyforPhysicalTherapy（KNGFClinicalPracticeGuidelineforPhysicalTherapyinpatientswithstroke，2014）,欢,9,欢,二、偏瘫的功能障碍,10,欢,上运动神经元损伤综合征,阳性特征,阴性特征,适应特征,反射亢进（痉挛状态）,无力，丧失灵巧性,上运动神经元损害,肌肉和结缔组织改变（改变物理和功能的特性）改变运动模式,11,欢,障碍学,障碍学是在临床医学对疾病研究的基础上，对障碍本身进行的研究，是康复医学的核心内容偏瘫患者在三个层次上的障碍,社会性障碍,功能形态障碍,能力障碍,疾病,12,欢,ICF框架,13,欢,ICF的分类系统和编码,14,欢,结构与功能,基本功能障碍：运动、感觉功能障碍、失语、失用、失认等原发合并症：视野缺损、癫痫等继发合并症：全身（体位性低血压、感染、体力低下等）和局部合并症（关节挛缩、肌肉废用性萎缩、骨质疏松、异位骨化、压疮、静脉血栓、浮肿等）,15,欢,活动障碍,个体水平的功能障碍转移能力进食、梳洗、入厕、洗澡、更衣、步行、上下楼梯交流障碍,16,欢,参与障碍,失业、失学娱乐活动能力丧失在家庭或单位中作用低下人生价值丧失不能参与各种社会、社交活动,17,欢,心理障碍,患者对疾病与障碍的认识患者对疾病与障碍的心理承受水平与患者的年龄、性格、文化程度、职业、社会地位等密切相关,18,欢,三、偏瘫的物理治疗评定,患者一般情况评定性别年龄等基本情况发病时间、现病史、既往史、临床诊断病前的移动能力等,19,欢,身体结构与功能评定痉挛评定感觉功能评定运动功能评定关节活动度评定平衡功能评定协调功能评定肌力肌耐力评定心肺功能评定,20,欢,个体活动评定转移或移动能力评定ADL能力评定步态分析,21,欢,社会参与评定工作或学习情况休闲娱乐情况社会交往情况,22,欢,个人因素与环境因素评定个人因素：有利因素和不利因素评定环境因素：有利因素和不利因素评定患者意愿评估与交流,23,评定的总结主要问题治疗目标治疗方案,欢,24,欢,四、康复原则,康复应尽早进行预防第一康复评定贯穿治疗的全过程病人理解并积极投入运动、言语、心理、职业、社会康复康复应与临床治疗并进,25,欢,五、偏瘫的物理治疗技术,神经促进技术运动再学习技术基于实用功能的训练强制性运动疗法减重步行训练机器人训练技术生物反馈技术电刺激、磁刺激冷疗、热疗,26,欢,神经促进技术,神经促进技术：又称为神经发育疗法(neurodevelopmenttherapy，NDT)或神经生理学疗法(neurophysiologictherapy，NPT)改善脑病损后运动控制障碍的治疗技术依据神经正常生理及发育过程，即从头到脚、从近端及远端的发育过程，运用促进或抑制的方法，使患者逐步学会如何以正常的运动方式去完成日常生活动作,27,NDT的循证与其他治疗方法相比，神经运动方法或治疗理念（NDT/Bobath）对脑卒中患者身体功能和活动水平没有额外的帮助（1级证据，KNGF脑卒中物理治疗指南，2014）,欢,28,欢,偏瘫患者异常运动模式的形成,患者试图运动,阻碍有效运动：软组织延展性下降平衡功能损害姿势不安全并导致固定模式特定肌群的肌力下降,代偿性运动对策,反复练习并强化“代偿对策”,掌握并使用“代偿性运动对策”,29,欢,神经促进技术的主流治疗技术,Bobath技术Brunnstrom技术PNF技术Rood技术,30,Bobath技术,欢,31,以Bobath概念为主的相关书籍,32,欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；论坛：,通过正常的姿势反射和控制关键点抑制异常的姿势反射和肌张力引出或促进正常的肌张力、姿势反射和平衡反应促进正常运动模式的形成,欢,33,Brunnstrom技术,欢,34,创立者瑞典物理治疗师SigneBrunnstrom运动控制理论反射理论、等级控制理论利用各种运动模式(不论正常、异常)引出肢体的运动反应抑制异常运动成分促进正常、功能性运动模式形成,欢,35,欢,周围性瘫痪（量的变化）,（正常）,123456,中枢性瘫痪（质的变化）,痉挛联合反应,共同运动,分离运动出现,偏瘫运动功能恢复过程,36,PNF技术,PNF技术是以Sherrington的神经生理学为理论，以螺旋对角线运动为方法来抑制异常运动、促进正常运动模式形成的一种技术本体感觉神经肌肉促进技术,欢,37,PNF治疗原理,后续效应（Afterdischarge）时间总和（Temporalsummation）空间总和（Spatialsummation）扩散（Irradiation）连续诱导（Successiveinduction）交互抑制（Reciprocalinhibition）,38,欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；论坛：,治疗模式,欢,39,PNF基本技术PNF特殊技术,欢,40,Rood技术,多种感觉刺激技术按照个体的运动发育和控制顺序，利用不同感觉刺激来抑制异常运动、引出有目的的运动反应，促进正常运动模式形成的技术,欢,41,Rood技术的核心利用多种感觉、刺激不同种类的神经纤维产生多种不同的促通效果多种感觉刺激不同种类的神经纤维,欢,42,Rood总结的8种运动模式仰卧屈曲模式转体或滚动模式俯卧伸展模式颈肌协同收缩模式俯卧屈肘模式手膝位支撑模式站立行走,欢,43,运动再学习技术,运动再学习是把中枢神经系统损伤后恢复运动功能的训练视为一种再学习或重新学习的治疗方法。,44,欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；论坛：,运动再学习原理的循证通过学习适应性策略能够带来功能如坐、站立、行走以及技巧的提高（2级证据，KNGF脑卒中物理治疗指南，2014）变化与重复（重复-变化-重复）的组合是有效学习过程中的一个重要因素（2级证据，KNGF脑卒中物理治疗指南，2014）,欢,45,欢,上肢功能口面部功能床边坐起坐位平衡站起和坐下站立平衡行走,平衡行走站起和坐下够物和操作,46,欢,运动再学习的治疗步骤,步骤1分析作业步骤2练习丧失成分步骤3练习作业步骤4训练的转移,47,欢,基于实用功能的训练,卧位床上翻身床上平移床边坐起坐位坐位取物床椅转移从坐到站,48,欢,站立位站位取物下蹲起立单腿负重迈步前后移动侧方移动上下楼梯步行训练,49,欢,五、偏瘫的物理治疗技术,神经促进技术运动再学习技术基于实用功能的训练强制性运动疗法减重步行训练机器人训练技术生物反馈技术电刺激、磁刺激冷疗、热疗,50,欢,其他康复治疗技术,作业治疗技术假肢矫形器的应用言语认知治疗代偿技术肉毒素注射