妊娠期梅毒的规范治疗

妊娠期梅毒的规范治疗,常德市妇幼保健院张菲2012.07.17,1,内容,梅毒螺旋体的生物学特性及危害梅毒的典型临床分期梅毒的诊断和治疗妊娠梅毒的随访和管理,2,一、梅毒螺旋体生物学特性及危害,1905年发现苍白螺旋体,3,生物学特性：,定义：梅毒是由苍白密螺旋体引起的慢性全身性性传播疾病。属乙类传染病。感染途径：主要通过性交感染，少数为其他途径（接吻、哺乳、手术、输血）。分类：获得性梅毒、先天性梅毒。,4,外观：常用染料不着色，暗视野显微镜可见免疫性：但此抗体无保护性2周后产生特异性IgM抗体（不通过胎盘）4周后出现特异性IgG抗体（可通过胎盘）抵抗力：人体外存活力低耐低温：（40失去传染力，煮沸立即死亡）不耐干燥：潮湿的生活用品上可存活数小时对肥皂水和常用消毒剂敏感。,5,不同人群梅毒的感染率（血清感染率）,孕妇：0.3-0.6%婚检：0.31-1.4%暗娼：6-18%嫖客：3-6%吸毒：5-12%男同性恋：11-19%,6,孕妇筛查梅毒的重要性：,垂直传播：早期梅毒100%感染胎儿治疗有效：正规治疗后治愈率高达95%以上发病率高：孕妇梅毒患病率0.30.6%，其中潜伏梅毒占89%易被忽视，血清学检查（+），有传染性，可感染胎儿。卫生部拟出台梅毒防治指南：要求为梅毒感染妇女提供有效的避孕指导和妊娠指导，对所有梅毒感染妇女进行HIV咨询与检测,7,梅毒螺旋体进入胎儿的两条途径：,1、胎盘及脐静脉：主要在肝、肺、脾、肾上腺2、直接感染胎盘：一般发生在妊娠4个月后，发生小动脉内膜炎，形成多处梗死灶，导致胎盘功能严重障碍。大而苍白（胎盘胎儿14），“杵状”绒毛，间质增生，间质中血管呈内膜炎及周围炎改变。注意：经产道感染的不属先天梅毒儿！,8,妊娠梅毒的传染性：,1、妊娠前感染梅毒：母亲梅毒处于早期：传染给胎儿机会大母亲梅毒处于早期的后期或晚期：传染机会小2、妊娠期感染梅毒：妊娠早期感染梅毒：多数导致死胎妊娠晚期感染梅毒：多数胎儿受到感染，并不表现临床表现，部分可致胎儿生长迟缓或早产,先天梅毒儿占死胎的30%（特别是中孕）,9,妊娠期梅毒和妊娠结局的关系,10,二、梅毒的典型临床分期：,传染源：梅毒病人是唯一的。传染性：未经治疗患者一年内再感染传染性最大，病期延长传染性逐渐减弱，超过4年基本无。垂直传播：梅毒孕妇即使病期超过4年，仍有可能通过胎盘感染胎儿。,11,期：（硬下疳期）,局部皮损：3周后局部出现暗红色小红疹或丘疹浸润，再经1周形成1cm直径的硬结，表面溃烂一般仅一个，不痛，创面清洁，分泌物酱色，内含大量梅毒螺旋体，不经治疗28周下疳自行消失，不留痕迹或遗留浅表瘢痕淋巴结肿大：硬下疳出现后1周内同侧近卫淋巴结肿大（不粘连，质地硬，无红肿压痛）血清反应（+）：硬下疳出现68周后,12,期：感染后2月-2年皮肤粘膜损害,皮疹：对称性、多样性、症状轻时间：硬下疳出现212周或感染后612周表现：斑疹、斑丘疹、银屑性梅毒皮疹及脓疱疹部位：常见于躯干、四肢、面部、前额扁平湿疣多见于外阴及肛周特点：皮疹持续23周可自行消退梅毒性白斑：多见于颈部梅毒性脱发：呈虫蚀状，多见于颞部血清反应：100%（+）,13,期（晚期）：病期2年以上各器官系统永久性受损,皮肤粘膜：萎缩性疤痕，结节性梅毒疹，梅毒性树胶、骨：骨膜炎，关节炎，腱鞘炎等眼：虹膜炎，虹膜睫状体炎，视网膜炎，角膜炎心血管：主动脉炎，主动脉关闭不全，主动脉瘤神经：梅毒性脑膜炎，脑血管梅毒，麻痹性痴呆，脊髓痨，视神经萎缩,14,隐性梅毒（潜伏梅毒）：,原因：多为感染后未治疗或未规范治疗表现：各器官无梅毒表现仅RPR（+）、PTHA（+）病程：感染2年以内：早期潜伏梅毒感染2年后：晚期潜伏梅毒，一般不传染注意：如不治疗可发展为晚期梅毒,15,胎传（先天）梅毒：产道感染除外,早期胎传梅毒：在出生-3周出现二期梅毒表现营养障碍，貌似老人皮肤大疮、皮疹、肝脾肿大、淋巴结肿大梅毒性鼻炎：流涕、鼻塞、呼吸困难晚期先天梅毒：2岁以后表现为楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经性感染等，其病死率及致残率高。先天潜伏梅毒：同成人,16,三、梅毒的诊断与治疗：,诊断：提高对本病的认识和警惕流行病学史临床表现实验室检查,提醒：对所有孕妇的早期筛查很重要！,17,新生儿先天梅毒的诊断：(国内),母亲梅毒史并具备以下情况者：有临床症状和体征，且皮损、鼻分泌物或胎盘、脐带查到梅毒螺旋体有临床症状或出生时RPR/TRUST滴度是母亲的4倍或以上19-S-IgM阳性（螺旋体单一成分的特异性抗体）,18,梅毒的实验室诊断方法：,1、病原学诊断：（不常用）优点：证实病原体，用于确诊方法：暗视野显微镜检查、PCR、直接荧光抗体染色试验标本：皮肤粘膜损害处渗出物、鼻腔分泌物、血液、淋巴结、羊水等适用：仅用于1期、2期梅毒,19,2、血清学诊断：常用（检测梅毒特异性抗体、反应素）,方法1：非特异性血清试验检测反应素优点：证明疾病的活性，用于筛查和作为疗效观察指标VDRL：性病研究实验室玻片实验：RPR：快速血浆反应素环状卡片实验USR：不加热血清反应素试验缺点：有假阳性和假阴性铝率不适应于1期梅毒早期和3期梅毒，对潜伏和神经梅毒不敏感,20,方法2：梅毒螺旋体抗原血清试验检测梅毒螺旋体抗体（特异性血清试验）对象：对非特异性试验阳性者的确诊FTA-ABS：改良螺旋体抗体吸收实验金标准TPHA：梅毒螺旋体血球凝集实验TPPA：梅毒螺旋体被动颗粒凝集实验TP-ELISA：梅毒螺旋体酶联免疫吸附实验（正常值0-1）注意：少数一但感染终身阳性（约5-10%血清固定）,21,治疗目的：,早期梅毒：控制炎症，消除损害，防止性传播和发展为晚期梅毒，争取达到临床和血清学痊愈。潜伏期梅毒：防止晚期梅毒和并发症的发生，避免对性伴的传染和减少传染源。晚期梅毒：可阻止器质性病变的进一步发生和发展，对已产生破坏和功能丧失是不可逆的生殖器溃疡的治疗：可降低HIV感染的危险性,22,梅毒治疗原则：,必须明确诊断：治疗越早越好：强调规范治疗：首选青霉素：规则足量（不规则治疗复发率高并促使晚期梅毒损害提前发生）性伴检查和治疗：充分的随访：3年以上,23,早期梅毒（一期、二期、早期潜伏）,24,早期梅毒（对青霉素过敏）,25,晚期梅毒（三期，晚期潜伏，未定期）,26,二）妊娠期梅毒的治疗：,目的：治疗梅毒孕妇有效阻断垂直传播药物：首选苄星青霉素G可通过胎盘，预防98%以上的先天梅毒对胎儿无明显的毒副作用,27,妊娠梅毒的治疗：国家标准,苄星青霉素：240万肌注，1次/周，连续3次为1疗程普鲁卡因青霉素：80万/，肌注，连续15为1个疗程妊娠初3个月与末3个月各注射一疗程两种治疗先天性梅毒发生率分别为26.0%及26.7%,28,妊娠期梅毒（青霉素过敏孕妇）,29,先天性梅毒儿的治疗,30,妊娠期神经梅毒的治疗：,普鲁卡因青霉素200-400万/静滴,Q4h一次，连续10-14为1个疗程替代方案：青霉素过敏者用红霉素治疗药物：红霉素0.5克4次/日口服早期梅毒：连服15天二期复发及晚期梅毒：连服30天妊娠初3个月与末3个月各进行一疗程,31,妊娠梅毒的治疗注意事项：,1、程短于1年的患者强调规范治疗：在初治后1周用同等剂量复治1次治疗中断1天以上则TP会增殖，整个疗程需重新开始2、妊娠后期B超如发现胎儿肝脾大、腹水、脑积水应建议引产3、所有患者在治疗前同时查有无HIV感染,32,四环素类治疗梅毒时注意：,为青霉素过敏时的首选替代药物但不能用于妊娠期梅毒强力霉素的血脑屏障穿透性优于四环素1年的复治率为9.2%,33,红霉素治疗梅毒时注意：,疗效低于青霉素通过血脑屏障或胎盘的能力差有妊娠期治疗失败的报道，有个别耐药报道推荐孕妇应在分娩后做额外的治疗,34,头孢曲松治疗梅毒时注意：,资料有限：尤其是妊娠梅毒血脑屏障穿透性好：国外主要用于青霉素过敏的患者，在兔模型中疗效略低于青霉素使用剂量：文献中报道的0.1253gIV/IM，用121天晚期梅毒合并HIV感染者：治疗失败率高,35,阿奇霉素治疗梅毒时注意：,多剂量方案：0.5g,qd,10天对早期梅素治疗有效单剂量：1g接触者治疗：群体治疗：在梅毒流行地区,36,吉海反应（Jarish-Herxiheimer反应）,定义：梅毒患者在首次使用驱梅药物时所出现的急性不良反应，又叫“疗后增剧反应”。机理：尚不清楚，与人体对病原体的异种蛋白高度过敏时间：首次给药4h内发作，8h达高峰，24h内结束症状：流感样症状全身不适，体温升高（38.5左右），头痛，寒战，心动过速，恶心呕吐，原有梅毒损害加剧，淋巴结肿大，内脏及中枢神经系统梅毒症状显著恶化。,37,吉海反应的预防与处理,预防：在疗前给予短疗程泼尼松20mg/日，分2次口服，持续3天处理：对症扑热息痛必要时住院,38,四、妊娠梅毒治疗后的随访和管理,梅毒治疗后RPR滴度测定是判断疗效的唯一手段。妊娠期间RPR滴度下降速度慢于非妊娠期间，且梅毒治疗越晚，梅毒血清学滴度下降越慢。孕妇早期梅毒治疗后，分娩前每月检查一次梅毒血清反应直到分娩，如3个月内上升2个稀释度、滴度增加4倍，应予复治。建立完整病历，确保规范治疗，分娩后按一般梅毒病例随访或转皮肤性病科。,39,新生儿先天梅毒评价和治疗（美国CDC2006年）,1.已经证实或高度可疑的先天梅毒：判断：体格检查异常：符合先天梅毒非螺旋体血清学定量试验结果比母亲高4倍取体液作暗视野或荧光抗体试验结果阳性处理：规则治疗、密切随访治疗前均需做脑脊液检查，同时每月复查血清学，直到为阴性或持续弱阳性。有症状或脑脊液有异常者：规范用青霉素治疗无症状梅毒血清学阳性而脑脊液正常者：用苄星青霉素5万单位/Kg肌注一次即可。,40,2、婴儿体检正常：,非螺旋体血清学抗体滴度与母亲的滴度相同或升高未达4倍；同时母亲没有治疗，或治疗不充分；母亲用红霉素或其他非青霉素治疗母亲分娩前治疗4周才接受治疗；处理：按早期先天梅毒治疗,41,3、婴儿体检正常：,螺旋体血清学抗体滴度与母亲的滴度相同或升高未达4倍；同时母亲在怀孕期间接受了治疗，且治疗时间在分娩前4周内；母亲无再感染或复发的证据。母亲在妊娠前经过充分的治疗，并且母亲非螺旋体抗体滴度在妊娠前后均维持较低的水平（VDRL1：2；RPR1：4）处理：密切随访6个月推荐诊断试验（TPHA)，不需要做任何检查,42,孕妇梅毒所生婴儿的随访：,1、经过充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿：（1）出生时血清反应阳性：未超过母亲的血清滴度，应每月复查1次；8个月时如呈阴性，且无先天梅毒的临床表现，可停止观察。有时TPPA持续到15月龄，一直随访到阴转。（2）出生时血清反应阴性：应于出生后1、2、3及6个月复查，至6个月时仍阴性，且无先天梅毒的临床表现，可除外梅毒。,43,孕妇梅毒所生婴儿的随访：（续）,2、预防性治疗：未经充分治疗或未用青霉素治疗的梅毒孕妇所生婴儿；无条件对婴儿进行临床及血清学随访者；3、特殊检查：确诊为先天梅毒的患儿，经治疗后复查直至临床症状消失，梅毒血清学阴转者，如随访期间出现滴度持续不降或上升时，应作脑脊液检查及长骨X线。4、复治条件：治疗6个月后若CSF-VDRL仍阳性，或CSF的其它指标异常，每隔6个月检查一次脑脊液直到正常。,44,性伴的治疗与随访：,性伴应检查与治疗，不能到医院检查的性伴，可进行流行病学治疗；治疗后禁止性生活2周。性伴追踪的时间：一期梅毒：3个月二期梅毒：6个月早期潜伏：1224个月,45,产妇治疗后随访与复治：,梅毒经充分治疗后，应随访3年：第一年：每3个月复查一次第二年：每半年复查一次第三年：复查一次神经梅毒：随访CSF，每半年一次，直至CSF正常复查内容：临床和血清学（非螺旋体抗原试验）,46,产妇治疗后随访与复治（续）：,如疗后6个月内血清抗体滴度下降4倍：治疗失败；再感染：神经梅毒：合并HIV感染：处理：加倍剂量重新治疗，作脑脊液检查,47,产妇治疗后随访与复治（续）：,血清抗体转阴时间：一期：1年以内二期：2年以内少数晚期梅毒：可持续在低滴度3年以上,48,梅毒的治愈率：,1、治愈标准：临床治愈：各种损害消退和症状消失血清治愈：抗梅毒治疗2年内，血清学检查由阳转阴，脑脊液检查阴性2、治愈率：临床和血清学治愈一期：97%二期