腹部和脊柱四肢检查

新乡医学院第一临床学院消化内科常廷民,腹部检查,腹部检查,概述,一、腹部主要由腹壁、腹腔和腹腔内脏器组成。腹部范围上起横膈，下至骨盆。二、腹腔内有很多重要脏器，主要有消化、泌尿、生殖、内分泌、血液、血管系统等。三、腹部检查有视、触、叩、听四种方法，尤以触诊最为重要。,第一节腹部的体表标志及分区,一、体表标志：肋弓下缘、剑突、腹上角、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带、耻骨联合、肋脊角。,腹股沟韧带,腹部前面体表标志示意图,肋弓下缘,髂前上棘,剑突,中线,脐,腹直肌外缘,耻骨上缘,体表标志,二、腹部分区：（一）四区分法：（二）九区分法：,左下腹,腹部体表分区示意图(四区法),右上腹,右下腹,左上腹,通过脐划一水平线与一垂直线，将腹部分为四区。,腹部体表分区示意图(九区法),右上腹部,右下腹部,右侧腹部,上腹部,中腹部,下腹部,左侧腹部,上水平线为：两侧肋弓下缘连线,由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区,两条垂直线为：通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点,下水平线为：两侧髂前上棘连线,第二节视诊,一、准备一、排空膀胱，取低枕仰卧位；二、两手自然置于身体两侧，双腿弯曲腹肌松弛，充分暴露全腹，上至剑突，下至耻骨联合，但应避免受凉；三、医生应站于患者右侧，按一定顺序从上而下观察腹部。,患者体位,正常平坦,腹部外型,低平:消瘦者及老年人腹部低平,二、腹部视诊的主要内容,正常腹部外形平坦:平卧位前腹壁处于肋缘至耻骨联合平面或略低,饱满:小儿及肥胖者前腹壁稍高于肋缘至耻骨联合平面,异常腹部外形（一）腹部膨隆：平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合的平面，外观呈凸起状，称腹部膨隆。1、全腹膨隆：（1）腹腔积液：腹腔内有大量积液称为腹水（ascites）。大量腹水致侧腹部明显膨出扁而宽，称为蛙腹（frogbelly）。注意：腹水的诊断及鉴别诊断(临床上经常遇到),（2）腹内积气：包括胃肠内积气和腹腔内积气。（3）腹内巨大肿块：如足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等。,全腹膨隆见于腹水、积气、巨大肿块,腹部外型,(abdominalbulge),2、局部膨隆：见于脏器肿大、腹内肿瘤、炎性包块、胃肠胀气、腹壁疝等,视诊应注意：,注意：腹壁上肿块和腹腔内病变的鉴别：仰卧位作屈颈抬肩动作（仰卧起坐），使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明肿块位于腹壁上，反之如变得不明显或消失，说明肿块在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。,（二）、腹部凹陷：仰卧位时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合平面，称腹部凹陷。1、全腹凹陷：见于消瘦和脱水者。严重时外形如舟状，称舟状腹。见于恶病质，如结核病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病。2、局部凹陷：多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致。,全腹部凹陷,局部凹陷手术后腹壁瘢收缩所致。,(scaphoidabdomen),临床注意一凡是遇到病情危重的病人、短期内无法明确诊断的病人或特殊病人一定要注意和病人或其家属及时沟通！沟通又有很大的学问和技巧！,二、呼吸运动：正常人:男性及小儿以腹式呼吸为主女性以胸式呼吸为主,腹式呼吸增强：见于癔病、大量胸水。,腹式呼吸减弱或消失：见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹等。,检查其血流方向有鉴别意义,三、腹壁静脉：正常人：不显露、瘦者、皮肤白皙者略可见,腹壁静脉曲张abdominalwallvaricosis：见于门静脉高压、上、下腔静脉梗阻,下腔静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向,门静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向,检查静脉血流方向示意图,甲,丙,乙,四、胃肠蠕动波,胃肠梗阻时：可见胃肠轮廓及至左肋缘向右的蠕动波。,peristalsis,gastralorintestinalpattern,五、腹壁其他情况：（一）皮疹：充血性或出血性皮疹，常见于高热性疾病或某些传染病(如麻疹、猩红热、斑疹伤寒)及药物过敏等。,1、正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡,2、散在点状深褐色色素沉着可见于血色病,3、皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有褐色素沉着可见于肾上腺皮质功能减退（Addison病）,（二）色素：,4、左腰部皮肤发蓝为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致(GreyTurner征)、脐周或下腹壁皮肤发蓝为腹腔内大量出血的征象(ullen征）见于宫外孕破裂或急性出血坏死性胰腺炎。,临床注意二凡是遇到病情危重的病人、短期内无法明确诊断的病人或特殊病人一定要尽可能地去检查！这是我们医生保障自身安全的前提！,3、瘢痕外伤、手术、皮肤感染的遗迹,（三）腹纹：1、白纹肥胖、妊娠,2、紫纹皮质醇增多症,婴儿脐疝,（四）疝：由于腹内压增高，腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分，向体表突出而形成。,成人腹股沟斜疝、股疝,（五）脐部异常情况:脐分泌物为浆液性、脓性有臭味炎症水样有尿味脐尿管未闭脐部溃烂化脓性或结核性脐部溃疡、坚硬、固定突出癌,（六）腹部体毛：男性阴毛分布呈正三角形尖端向上女性阴毛分布呈倒三角形尖端向下女性阴毛呈男性分布皮质醇增多症体毛稀少腺垂体功能减退症等,（七）上腹部搏动：,正常搏动：多由腹主动脉传来，瘦者可见。,异常搏动：上腹明显搏动可见于:右室肥大，主动脉瘤，肝血管瘤。,第三节触诊,一、概述一、体位：患者仰卧位，头垫低枕，两手自然置于身体两侧，两腿曲起稍分开使腹肌尽量松弛，作张口缓慢腹式呼吸。医生位于患者右侧，手前臂应与患者腹部表面在同一水平；,二、检查时：态度和蔼，手掌温暖，动作轻柔，由浅入深；三、顺序：从左下腹开始，逆时针方向，由下向上，先左后右，仔细触诊；四、原则：先检查健侧，后检查患侧；五、注意：观察患者反应与表情，对精神紧张者，通过交谈转移注意力，减少腹肌紧张；六、方法：分浅部触诊和深部触诊，右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力，柔和地进行滑动触摸。,二、触诊内容,一、腹壁紧张度正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。（一）腹壁紧张度增加：1、全腹紧张度增加：主要见于肠胀气或气腹、大量腹水；2、板状腹：见于胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，年老体弱者症状可不典型；,3、柔韧感（或揉面感）：主要见于结核性炎症、血性腹水、癌性腹膜炎；4、局部腹壁紧张：常见于脏器炎症波及腹膜，如左上腹常见于急性胰腺炎、右下腹主要考虑急性阑尾炎等。（二）腹壁紧张度减低：见于慢性消耗性疾病、大量放腹水后、经产妇、年老体弱、脱水患者；脊髓损伤、重症肌无力可使腹壁张力消失。,二、压痛及反跳痛：（一）压痛：1、正常腹部触诊时不引起疼痛，如由浅入深触诊发生疼痛，称压痛。一般表示该区域的脏器有病变。2、腹壁病变和腹腔内病变引起疼痛的鉴别方法仰卧起坐（屈颈抬肩使腹壁肌肉紧张时触痛更明显，表明病变位于腹壁，否则位于腹腔）。,肾脏疾病压痛点示意图,季肋点,上输尿管点,中输尿管点,肋脊点,肋腰点,(1).腹面,(2).背面,（二）反跳痛：1、触诊腹部出现压痛后，手指压于原处稍停片刻，然后迅速将手抬起，如腹痛骤然加重，并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。2、反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象，腹膜炎患者常有腹肌紧张，压痛与反跳痛，称为腹膜刺激征，亦称腹膜炎三联征。,三、脏器触诊：（一）肝脏触诊：1、单手触诊：右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹（或脐右侧）估计肝下缘的下方（具体情况具体分析），呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘，直到触到肝缘或肋缘为止。,2、双手触诊：右手位置同单手法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊效果。3、钩指触诊法：适用于儿童和腹壁薄弱者，不常用。,肝脏双手触诊,肝脏触诊示意图,4、触诊肝脏时应详细描述下列内容：（1）大小（2）质地（分软、韧、硬三级，用口唇、鼻尖、前额来形容）（3）边缘和表面状态（4）压痛（5）搏动（6）肝区摩擦感（7）肝震颤（多见于肝包虫病）。注意：正常成人肝脏在肋缘下一般触不到，腹壁松软的瘦长体型深吸气时可触及（肋缘下1cm、剑突下1000ML）。,2、如腹水量少，用以上方法不能查出时，可采取肘膝位，使脐部处于最低位，由侧腹部向脐部叩诊，如由鼓音转为浊音，则提示有腹水可能（即水坑征）。也可采取站立位，下腹部呈浊音，上腹部呈鼓音。（二）鉴别诊断：1、肠梗阻：肠梗阻时肠管内有大量液体潴留，出现移动性浊音，但常有肠梗阻的表现。,2、巨大卵巢囊肿：（1）卵巢囊肿所致浊音，于仰卧位时常在腹中部，鼓音则在腹两侧；（2）卵巢囊肿的浊音不呈移动性；（3）尺压试验。,卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图,鼓音域,鼓音域,浊音域,浊音域,卵巢囊肿,腹水,五、肋脊角叩击痛：医师用左手掌平放在其肋脊角处（肾区），右手握拳用由轻到中等力量叩击左手背。正常时肋脊角处无叩击痛，当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。,六、膀胱叩诊：1、叩诊在耻骨联合上方进行，通常从上往下，由鼓音转成浊音。排尿或导尿后浊音区转为鼓音，即为尿潴留所致膀胱增大。2、腹水时，耻骨上方叩诊也可有浊音区，但此区的弧形上缘凹向脐部，而膀胱肿大时浊音区的弧形上缘凸向脐部。,第五节听诊,一、肠鸣音：（一）定义：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声（或气过水声）称为肠鸣音（bowelsound）。通常以右下腹作为肠鸣音听诊点，在正常情况下，肠鸣音大约每分钟45次。,（二）肠蠕动增强时，肠鸣音达每分钟10次以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时。（三）如次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属音，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。此类患者肠腔大、积气多、肠壁薄，与肠鸣音可产生共鸣，因而呈金属音调。,（四）如肠梗阻持续存在，肠壁肌肉劳损，肠壁蠕动减弱时，肠鸣音也减弱或数分钟才听到一次，称为肠鸣音减弱，见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱（低钾血症）及胃肠动力低下等。（五）如持续听诊35分钟未听到肠鸣音，用手指轻叩或搔弹腹部仍未听到肠鸣音，称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。注意：内科保守治疗无效时一定要及时和外科联系！,二、血管杂音：（一）动脉性杂音：1、腹中部收缩期杂音常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄；2、左、右上腹收缩期杂音，常提示肾动脉狭窄；3、下腹两侧收缩期杂音，应考虑髂动脉狭窄。（二）静脉性杂音：腹壁静脉曲张严重时，此音提示门静脉高压时的侧支循环形成，称克鲍综合征。,三、摩擦音：在脾梗死、脾周炎、肝周炎或胆囊炎累及局部腹膜炎等情况下，可在深呼吸时，于各相应部位听到摩擦音。四、搔弹音：（一）肝下缘的测定：患者取仰卧位，医生以左手持听诊器体件置于剑突下的肝左叶上，右手指沿腹中线自脐部向上轻弹或搔刮腹壁，搔弹处未达到肝缘时，只听到遥远而轻微的声音，当搔弹至肝脏表面时，声音明显增强而近耳。,（二）微量腹水的测定：或称水坑征（Puddlesign）患者取肘膝位数分钟，将听诊器体件贴于此处脐旁腹壁，医师以手指在一侧腹壁稳定、快速轻弹，听其声响，同时逐步将体件向对侧腹部移动，继续轻弹，如声音突然变得响亮，此体件所在处即为腹水边缘之上。用叩听法检查可鉴定出少至120ml的游离腹水。,第六节腹部常见病变的主要症状和体征,一、消化性溃疡：（一）病因：1、胃酸对溃疡面的刺激；2、胃酸作用于溃疡和周围组织引起化学性炎症，使溃疡壁和溃疡底部神经末稍的痛阈降低；3、溃疡局部肌张力增高或痉挛；4、溃疡穿透，使浆膜面受侵。,（二）症状、体征：长期性、节律性、周期性疼痛；（三）并发症：出血、穿孔、梗阻、癌变。二、急性腹膜炎：（一）定义：当腹膜受到细菌感染或化学物质如胃、肠、胰液及胆汁等刺激时，即可引起腹膜急性炎症，称为急性腹膜炎（acuteperitonitis）。（二）分类：1、按炎症范围分为弥漫性和局限性；2、按发病来源分为继发性和原发性：绝大多数为继发性。,临床注意五凡是我们接诊的病人一定要告知病人（或其家属）他们的病情、注意事项及定期复查等！,（1）继发性：常继发于腹腔脏器的穿孔、炎症、损伤、破裂的直接蔓延，或继发于外伤及手术的感染。（2）原发性：腹腔内无明显原发感染病灶，病原菌从腹腔外病灶经血液或淋巴液播散而感染腹膜。常见于抵抗力低下的病人，如肾病综合征或肝硬化患者。,3、按炎症开始时的性质分为无菌性或感染性：（1）无菌性：常见于消化性溃疡急性穿孔的初期，化学性炎症如胃液、胰液、胆汁、尿液或某些囊肿液漏入腹腔或腹腔内出血所致。（2）感染性：由各种病原体直接侵袭腹膜所致。,（三）症状、体征：1、急性弥漫性腹膜炎：突发腹部持续剧痛，一般以原发病灶处最显著，腹痛迅速扩展至全腹，伴恶心、呕吐、发热，严重者血压下降、休克等征象。2、急性局限性腹膜炎：常发生于病变脏器附近，急性阑尾炎局限于右下腹，急性胆囊炎局限于右上腹。3、典型体征：压痛、反跳痛、腹肌紧张。,三、肝硬化（livercirrhosis）：（一）定义：是一种肝细胞损害引起弥漫性纤维组织增生和结节形成，导致正常肝小叶结构破坏肝内循环障碍为特点的常见慢性肝病。（二）症状、体征：1、代偿期（早期）：症状轻微，缺乏特异性，可有食欲不振、消化不良、腹胀、恶心、乏力、头晕、消瘦等；一般不易发现。2、失代偿期（中晚期）：上述症状加重，并可出现水肿、腹水、黄疸、皮肤粘膜出血、发热、肝性脑病、少尿、无尿等。,3、体征：（1）肝功能减退的体征：面色灰暗、皮肤、巩膜黄染、肝掌、蜘蛛痣，男性乳房发育，肝脏缩小、质地变硬、表面不光滑等；（2）门静脉高压的体征：腹水（肝硬化晚期最突出的临床表现）、侧支循环的建立与开放（对门静脉高压诊断有特征性意义）、脾肿大。,四、急性阑尾炎（acuteappendicitis）：是外科最常见的急腹症。（一）症状：腹痛是主要症状，早期为中上腹或脐周范围较弥散疼痛（内脏神经痛），经数小时后炎症波及浆膜和腹膜壁层出现定位清楚的右下腹疼痛（躯体神经痛）典型转移性右下腹痛占7080%。（二）体征：早期在上腹或脐周有模糊不清的轻压痛，起病数小时后右下腹McBurney点（阑尾点）有显著而固定的压痛和反跳痛，这是诊断阑尾炎的重要依据。,五、肠梗阻（intestinalobstruction）：（一）定义：是肠内容物在肠道内通过受阻所产生的一种常见的急腹症。（二）分类：根据病因分类：1、机械性：临床上最常见，各种原因引起肠腔狭小，影响肠内容物顺利通过；2、动力性：肠腔无狭窄，由于肠壁肌肉运动功能紊乱，使肠内容物不能通过；3、血运性：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成而致肠管缺血，继而肠壁平滑肌发生麻痹，肠内容物运行停滞。,（三）症状、体征：1、四大症状：腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止肛门排便排气（或称：痛、胀、吐、闭）。2、小肠梗阻-脐周呈梯形多层排列的肠型；结肠梗阻-腹部周边明显膨胀；绞窄性肠梗阻-反跳痛；机械性肠梗阻-肠鸣音亢进，呈金属音调；麻痹性肠梗阻-肠鸣音减弱或消失；当腹腔有积液时-移动性浊音。,六、腹部肿块（abdominalmass）：（一）病因：炎症性、肿瘤性、梗阻性、先天性、寄生虫性等。（二）症状、体征：不同部位产生不同的表现。如肿块伴黄疸多为肝、胆、胰病变；肿块伴消化道出血多考虑胃道病变；肿块伴尿路症状多为泌尿系病变等。注意：发现症状、体征就做相应的检查（B超、拍片、CT、MRI等）,思考题1.你怎样区别门静脉高压与下腔静脉梗阻形成的腹壁静脉曲张？2.腹式呼吸运动减弱及消失常见于哪些疾病3.板状腹及腹壁柔韧（面）感有何临床意义4.上腹痛应考虑哪些疾病？,肝脏、脾脏肿大常见于哪些疾病？怎样测量记录肿大的肝脏和脾脏？胆囊肿大有何临床意义？当触及腹部包块时，为了鉴别包块性质，应了解哪些内容？,9.叩诊肝浊音界消失时提示什么？10.怎样进行腹水的叩诊？怎样进行腹水的诊断及鉴别诊断？11.何谓肠鸣音活跃与亢进？肠鸣音减弱或消失有何意义？12.怎样检查振水音？振水音阳性有何意义?,第八章脊柱与四肢检查,第一节脊柱检查脊柱是支撑体重，维持躯体各种姿势的重要支柱，并作为躯体活动的枢纽。由7个颈椎、12个胸椎、5个腰椎、5个骶椎、4个尾椎组成。检查时患者可处站立位或坐位，按视、触、叩的顺序进行。,一、脊柱弯曲度:（一）生理性弯曲：正常人直立时，脊柱从侧面观察有四个生理弯曲，即颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明显向前凸，骶椎则明显向后凸。（前后前后）（二）病理性变形：先天性斜颈、佝偻病、结核病、强直性脊柱炎、脊椎退行性变等。,二、脊柱活动度：（一）正常活动度：颈椎段和腰椎段的活动范围最大，胸椎段活动范围最小，骶椎和尾椎已融合成骨块状，几乎无活动性。检查时让患者作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，以观察脊柱的活动情况及有无变形。（二）活动受限：见于外伤、炎症、结核、肿瘤、骨折、脱位、椎间盘突出、韧带受损等。,三、脊柱压痛与叩击痛：（一）压痛：检查方法：端坐位，身体稍向前倾，以右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常无压痛，如有压痛，提示压痛部位可能有病变。（二）叩击痛：1、直接叩击法：用中指或叩诊锤垂直叩击各椎体的棘突。多用于检查胸椎与腰椎。,2、间接叩击法：患者取坐位，医师将左手掌置于其头部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，了解病人脊柱各部位有无疼痛。如疼痛阳性见于脊柱结核、脊椎骨折及椎间盘突出等。叩击痛的部位多为病变部位。,第二节四肢与关节检查,一、上肢：（一）长度：可用目测，嘱被检查者双上肢向前手掌并拢比较其长度，也可用带尺测量肩峰至桡骨茎突或中指指尖的距离为全上肢长度。长度不一见于先天性短肢畸形、骨折重叠和关节脱位等。,（二）肩关节：1、外形：正常双肩对称，呈弧形，如出现异常见于肩关节脱位、骨折、三角肌萎缩等。2、运动：肩关节外展可达90、内收45、前屈90、后伸35、旋转45。运动受限见于炎症、脱位、骨折等。3、压痛点：压痛点阳性，见于腱鞘炎、肌腱损伤、滑囊炎等。,（三）肘关节：1、形态：正常肘关节双侧对称、伸直时肘关节轻度外翻，称携物角，约515，异常见于脱位、骨折、关节积液、滑膜增生等。2、运动：正常时屈135150，伸10，旋前、旋后各80903、触诊：注意肘关节周围皮肤温度，有无肿块，肱动脉搏动