纤维支气管镜在ICU的应用ppt课件

.,纤维支气管镜在ICU的应用,.,内镜的发展史,1853年Desormeanx内镜（endoscope）1867年Akussmanl用Desormeanx的内镜进行食管检查1897年killian使用食管镜成功的从气道内取出骨性异物，被称为“气管支气管镜之父”1962年池田茂人引进了玻璃纤维照明以改进硬支气管镜检查，开创了纤维支气管镜技术现在：纤维支气管镜、电子支气管镜、电视硬支气管镜共用,.,光导纤维束支气管镜远端的放大图像,支气管镜示意图,.,纤支镜构照图,.,纤维支气管镜下的正常气管结构,正常气管的结构：气管位于食管前方，上接环状软骨，经颈部正中下行入胸腔，在胸骨角平面，平对第4胸椎体下缘水平分为左、右主支气管。全长：10-13cm分段：颈、胸两部，横径比前后径大25%，约15-20mm支气管镜检的定位标志：气管隆嵴,.,气管支气管的分段,.,气管支气管分段图,支气管树图谱,.,气管支气管的分段,肺段支气管再往下分为细支气管、终末细支气管、呼吸性细支气管,.,支气管镜下气管支气管的正常的表现,会厌,.,声门,.,声门,.,气管,.,隆突,.,右上叶,.,右上叶尖段,.,右上叶后段,.,右上叶前段,.,右中间干,.,右中叶,.,右下叶背段,.,右基底干,.,右下叶前基底段,.,右下叶外基底段,.,右下叶后基底段,.,左主支气管,.,左上叶支气管,.,左上叶上部（1）,.,左上叶上部（2）,.,左舌叶,.,左下叶支气管,.,左下叶背段,.,左下叶基底干,.,左下叶内前基底段,.,左下叶外基底段,.,左下叶后基底段,.,支气管镜下气管支气管常见异常的表现,.,.,.,.,.,.,.,气管食道瘘,.,.,适应症诊断,观察喉、气管、支气管：了解损伤、咯血定位、明确肺不张原因、肿瘤诊断、粘膜改变（支气管侵袭性曲霉菌）、分泌物性状、支气管食道瘘。支气管肺泡灌洗（细胞学、革兰氏染色、致病菌培养）：支气管肺感染、肿瘤、结核病、肺泡蛋白沉着症、肺泡出血。经纤支镜肺活检：真菌、结核、肿瘤、血管炎,.,适应症治疗,协助气管插管、换管、拔管吸除血块及浓稠分泌物去除支气管异物支气管胸膜瘘封堵气管狭窄扩张局部用药,.,相对禁忌症,不能纠正的凝血功能异常机械通气需要高PEEP时的TBLB。进食后心肺功能级不稳定,.,48,气管导管尺寸,支气管镜外径必须小于气管插管内径约1-1.5mm在非插管病人仅占全部气管面积的1015%。5.7mm纤支镜占9mm气管插管面积的40%占7mmtrachealtube的66%。因此，操作前应充分考虑插管导管内径及纤支镜外径。气管导管会对纤支镜造成损伤，特别是当纤支镜回撤时，边缘锐利的导管前端易损伤纤支镜。应使用润滑剂.,.,49,机械通气设置,术前、术中及术后的短时间内尽量给与100%的氧浓度。一般设置成控制通气模式.PSB模式常不能保持充分的通气。带隔膜孔的延长管可在机械通气的同时进行纤支镜检查。,.,注意安全性?,5.7mm支气管镜通过8-mm内径气管导管截面积减少66%.吸气压升高高PEEP增加气压伤风险感染播散的风险,.,纤维支气管镜是ICU重要的诊治工具,和普通病房的区别对象：多为气管插管患者目的：围绕气道管理和明确病原菌，而不在肺部疾病诊断方面。内容重点：ICU内，尤其是气管插管患者的纤维支气管镜操作,.,ICU中纤支镜应用及并发症的防治,.,操作注意事项,麻醉充分，必要时追加麻药，控制总量。先健侧后患侧，病灶不明确时，先右侧后左侧操作过程始终要保持视野位于支气管腔中央操作过程始终密切关注生命征、血氧相关指标,.,诊断方面应用,肺部感染肺部阴影：感染？非感染？感染性病变细菌？真菌？获取病原学的较理想方法：经纤维支气管镜肺泡灌洗（BAL）经纤维支气管镜保护性毛刷刷检（PSB）,.,诊断方面应用,气管食管瘘诊断和定位出血评估气道损伤、气道梗阻的判定,.,治疗方面的应用,纤维支气管镜引导下普通气管插管途径：经口、经鼻（男性7.5号，女性7号）优点：直视下保证安放部位的准确禁忌症：呼吸暂停或者接近停止安插双腔气管插管更换气管插管解除大气道梗阻；痰液粘稠量多、坏死组织脱落、血凝块堵塞、异物肺不张治疗（支气管吸引、支气管灌洗）,.,操作并发症及其防治,麻药过敏询问过敏史使用1%-2%利多卡因，最大量为400mg，多次小剂量追加高浓度吸氧，保持气道通畅肌注地塞米松、肾上腺素、异丙嗪出血预防：PLT、凝血全套、做好麻醉治疗：安静休息、肾上腺素局部注射、止血药低氧血症高浓度吸氧、缩短检查时间,.,操作并发症及其防治,感染纤维支气管镜消毒先健侧后患侧抗生素的使用心脏并发症询问有无心脏病史心电图心电监护喉头水肿及支气管挛原因：局麻不充分、局部刺激防治：充分麻醉，减少刺激控制哮喘发作给氧、解痉平喘、镇静、使用激素气胸,.,几点思考：,支气管镜操作的目的及时机：在肺部感染尚未控制的时候纤支镜的目的更多是为了取得病原学依据，而不是冲洗、吸痰，应尽量减少纤支镜操作可能引起的感染扩散的风险，只有在感染控制的情况下，这时可能有痰量增多，可考虑进行冲洗吸痰，而对于误吸的病人则必须早期通过支气管镜通过支气管灌洗尽早把吸入物清洗干净，减少吸入物对肺部的损伤。消毒及无菌：1、从镜橱取出经过病房不严谨，在操用时再紧急消毒：用纱布沾酒精擦拭镜身68次，再接负压用酒精冲洗纤支镜内部；用纱布沾生理盐水擦拭镜身，再接负压冲洗镜内部。2、操作中的无菌：最好有二人操作，一个人操作很难做到不污染。对于紧急气管插管的病人在条件允许的情况下应尽早更换成更适合的气管插管或气管切开：一是因为紧急气管插管多为经口，口腔分泌物未能得到及时的清理，易经插管带入气道，其二多为硬质管，容易对气管粘膜造成损伤。,.,支气管镜检查吸痰为负压，可能会造成气道的一时性的陷闭，一是尽量减少操作及负压吸引的时间，二是如果病人呛咳反应可以的话应尽可能利用这一点，三是操作完后可给予适当的PEEP或鼓肺操作以利于肺泡的复张冲洗液及局麻药等的温度对气道的影响：冷刺激可能诱发支气管痉挛。吸痰的技巧：对于有呛咳反射的病人通过有意识的碰触支气管分叉处引起病人的呛咳是把深部痰液排出的最好办法经支气管镜引导插管技巧：减少医源性