妊娠合并糖尿病的管理—规范诊疗-母婴获益PPT课件

.,1,妊娠期高血糖诊治规范,.,2,PGDM、GDM患病人数逐年增加,FeigDS,etal.DiabetesCare.2014;37:15901596.,国外研究数据：一项针对加拿大安大略省2006年至2010年间分娩的1,109,605例妇女的队列研究,导致妊娠期间高血糖患病人数增加的原因妊娠年龄增大肥胖流行饮食习惯改变较少的运动量,.,3,妊娠期间高血糖对孕妇危害严重,随访时间（年）,T2DM累积发病率（%）,对1965年2001年间发表的28个对GDM患者进行产后随访的研究进行回顾分析结果显示，GDM患者产后T2DM的发生率高达70%,KimC,etal.DiabetesCare.2002;25(10):1862-1868.,GDM妊娠期糖尿病T2DM2型糖尿病,.,4,正常孕妇妊娠期糖代谢变化,孕中期,孕早期,空腹血糖水平,胰岛素抵抗胰岛素水平,孕晚期,妊娠前,空腹血糖水平降低胎儿宫内生长对葡萄糖需求逐渐增多肾小球排除增加、肾小管重吸收不相应增加空腹时胰岛素清除葡萄糖能力增加妊娠期基线血糖较非孕期低20%，建议的低血糖阈值为3.3mmol/L,胰岛素抵抗增加，胰岛素分泌增多（32-36周高峰）胰岛素拮抗激素增多，体重增加及组织对胰岛素的敏感性降低随孕周增长胰岛素需求量相应增加，在孕晚期更为明显,杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P52-57.孙伟杰等.糖尿病合并妊娠时胰岛素的应用.中华围产医学杂志.2005;8:296-299.GarrisonEAetal.CurrDiabRep.2014;14:457.,.,5,近期影响,远期影响,杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社2013年5月第二版，p101-114.DabeleaD.DiabetesCare.2007;30Suppl2:S169-174.ClausenTD,etal.DiabetesCare.2008;31(2):340-346.ClausenTD,etal.JClinEndocrinolMetab.2009;94(7):2464-2470.,妊娠期间高血糖对胎儿危害严重,单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的7.76倍ClausenTD,etal.DiabetesCare2008,单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风险增加4倍ClausenTD,etal.JClinEndocrinolMetab2009,GDM后代超重的风险增加2倍，8岁时体重较正常水平增加30%DabeleaD.DiabetesCare2007,高血糖带来37%的不良结局LandonMBetal，NEJM2009,.,6,妊娠期间高血糖包含两种状况：PGDM和GDM,孕前糖尿病（pregestationaldiabetesmellitus,PGDM）妊娠前已确诊，或妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病的标准，应将其诊断为PGDM妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）妊娠期发生的糖代谢异常,中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.,.,7,孕24-28周产检28周后首次产检,首次产检（12周）,GDM诊断成立,标准75gOGTT试验GDM筛查,以下任意一点血糖异常：FPG5.1mmol/L1h血糖10.0mmol/L2h血糖8.5mmol/L,高危孕妇、资源缺乏地区检查FPG,5.1mmol/L,4.4-5.1mmol/L,4.4mmol/L,正常,其他孕妇,PGDM筛查,PGDM诊断成立,妊娠前已确诊糖尿病,以下任意一点血糖异常：FPG7.0mmol/LOGTT的2h血糖11.1mmol/L典型高血糖症状或危象，同时随机血糖11.1mmol/LHbA1c6.5%（标化方法）,孕前阶段,覆盖全程、兼顾地域的妊娠期间高血糖诊断流程,中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.,FPG空腹血糖,.,8,饮食和运动疗法,胰岛素治疗,调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标,饮食和运动疗法,不达标,达标,测定24小时血糖（三餐前后、夜间）及尿酮,妊娠期间高血糖的综合治疗方案,35天调整周期,中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6:447-497.,PGDM和GDM,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）,妊娠合并糖尿病诊治指南（2014年版）,使用药物治疗的PGDM,如计划妊娠，停用口服降糖药,.,9,中效人胰岛素,长效胰岛素类似物,短效人胰岛素,速效胰岛素类似物,基础胰岛素治疗,餐前胰岛素治疗,联合胰岛素治疗,妊娠期血糖管理可选择人胰岛素与胰岛素类似物,中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.,.,10,如何起始胰岛素的治疗,杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2013年5月第二版,p196-197.杨慧霞.中华围产医学杂志.2014;17:505-507.徐先明.妊娠糖尿病的规范化治疗.中华全科医师杂志.2005;4(8):464-466.,遵循个体化原则，从小剂量开始多数患者为0.3-0.8U/kg/天可先用总量的1/21/3作为试探量宁可偏小，不宜偏大,起始剂量,剂量调整,注意监测血糖2-3天调整一次，每次增减2-4U，直至血糖达到控制目标距离血糖目标值越近调整幅度越小,剂量分配,早餐前用胰岛素总量的2/3或1/2，午、晚餐前用胰岛素总量的1/3或1/2，如胰岛素总量在30U以上，应分次注射,.,11,使用胰岛素治疗时清晨或空腹高血糖的处理,杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2013年5月第二版,p196-197.,适当增加睡前胰岛素剂量,适当减少睡前胰岛素剂量,加测夜间血糖或CGMS,.,12,GDM糖化血红蛋白控制于5.5-6.0%,中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6:447-497.,.,13,国际医疗机构均建议尽量将妊娠期血糖控制于接近正常孕妇的血糖水平,不发生低血糖的前提下血糖控制目标尽量接近正常孕妇孕期的血糖水平同时需保证孕妇的安全和舒适仍缺乏明确的循证医学依据,AACE美国内分泌医师协会ACOG美国妇产科医师学院IDF国际糖尿病联盟,Fasting90to99mg/dl(5.0to5.5mmol/l)1hafterstartingameal140mg/dl(7.8mmol/l)2hafterstartingameal120to127mg/dl(6.7to7.1mmol/l),ADA.DiabetesCare.2014;37(suppl1):s14.HandelsmanY,etal.EndocrPract.2011Mar-Apr;17Suppl2:1-53.CommitteeonPracticeBulletins-Obstetrics.ObstetGynecol.2013Aug;122(2Pt1):406-16./webdata/docs/Pregnancy_EN_RTP.pdf,2014,2011,2013,2009,.,14,妊娠期低血糖对母婴危害严重,动物实验显示与畸形、发育延迟相关缺乏大型临床研究数据未得到应有关注,EversIM,etal.DiabetesCare.2002:25,554-559.RingholmL,etal.DiabetMed.2012:29,558566.程桂平,等.中国计划生育和妇产科.2010:2,18-21.,低血糖对胎儿及新生儿的危害,低血糖对孕妇的危害,反复低血糖与血糖增高波动有关，影响孕期血糖控制达标导致意识丧失、癫痫、甚至死亡引发患者及家属对低血糖担忧,注意低血糖症状，及时发现低血糖；在治疗中提倡血糖个体化达标以减少低血糖更加精心制定控制血糖的治疗方案，既使血糖达标，又不必担心发生低血糖其他措施如建议患者适量运动，随身携带饼干糖块等,避免低血糖的发生,.,15,过度限制饮食同样可能导致不良妊娠结局，但往往容易忽视营养不良，影响胎儿正常生长及发育，继而可能导致胎儿生长受限及低出生体重儿过度限制饮食，少吃或不吃（即饥饿疗法）会导致饥饿，诱发酮体产生，影响胎儿神经系统发育,GDM过度强调饮食控制，忽视营养需求，导致不良结局,杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P167-169.中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.DamodaramM,etal.AustNZJObstetGynaecol.2011;51:204209.CianfaraniSetal.IntJObes(Lond).2012;36(10):1270-1277.RizzoTetal.NEnglJMed.1991;325:911-916.,.,16,采取合理饮食、运动治疗，控糖不达标及时