肝脏移植ppt课件.ppt

肝脏移植,近况与发展,2,一、肝脏移植发展史,1955年Welch最早施行狗的同种异位肝移植术。随后，Starzal教授等以狗作动物实验，摸索和创造了一整套切实可行的手术技术和移植术式，揭开了肝脏移植的序幕。1963年3月1日，Starzal在Denver市率先为一位3岁的先天性胆道闭锁症施行了原位肝移植术，但因术中大出血，患儿死亡。1967年7月23日，Starzal又为一肝癌患儿行原位肝移植术，术后400天，患儿死于肝癌复发。至此，原位肝移植手术技术已趋完善。,3,肝脏移植发展史,早期肝移植术后病人没有应用免疫抑制剂，很快因为排斥反应而移植物失功能。1963年，Starzal将硫唑嘌啉和类固醇用于临床肝移植。1980年，Starzal应用环孢霉素强的松的免疫抑制治疗方案，从而大大提高移植肝的生存率。1989年，FK506应用于临床，从而使肝移植受体1年及5年生存率分别达到90和70%80%。1988年，美国威斯康星大学的Belzer创造了一种新的器官保存液，称为UW液，使肝脏冷保存安全时间达到1624小时。1983年，美国国家卫生研究机构正式承认肝移植是治疗终末期肝病的一种治疗方法。,4,我国肝移植的发展史,1977年，我国肝移植先驱，夏穗生教授进行了国内首例肝移植术，掀起了我国第一次肝移植高潮。1993年，浙江医科大学（现浙江大学医学院）附属第一医院郑树森教授成功的开展了肝移植手术，掀起了国内的第二此肝移植高潮。现浙大医学院附属第一医院已成功施行了二百多例肝移植手术，术后患者长期生存率在国内甚至国际上都居领先水平。,5,二、受体的选择和手术时机的选择,肝脏移植的适应症原则上说，任何各种急慢性、良恶性肝病用其他内外科方法无法治愈，预计在短期内（612个月）无法避免死亡者均是肝移植的适应症。具体可分为终末期肝硬化、肝脏恶性疾病、先天性代谢性疾病和急性或亚急性肝功能衰竭四类。,6,终末期肝硬化疾病,终末期肝病可以说都是肝脏移植的适应症，关键是要掌握手术时机，即何时手术对患者最有利。目前普遍认为出现以下任何一种情况即可考虑肝移植：1.TB850mol/l,Alb对照5秒以上,或反复出现自发性腹膜炎及严重消瘦时，皆提示患者生命不到1年，应考虑行肝移植术。2.出现了预后严重的并发症（如肝性脑病），无法治愈的并发症（如顽固性腹水），高度危机生命的并发症（如食管静脉曲张破裂出血），或出现了严重影响生活质量的并发症（如严重瘙痒，嗜睡，严重代谢性骨病，反复发作的细菌性胆管炎等）。,7,肝脏恶性肿瘤,肝癌历来是肝移植的适应症。但由于肝癌在移植后的一个较高的复发性，术后1年达50%70%,2年复发率可达85%，UNOS的资料显示，肝癌行肝移植术患者5年生存率为3040%，如果是中晚期肝癌，则5年生存率为1020%。这使得欧美一些移植中心甚至将肝移植列为相对禁忌症。但资料显示，对于一些未侵入血管的较小的肿瘤，肝移植有良好的疗效。目前多数学者认为若对肝癌患者进行严格的选择，则肝移植是有效可行的方法。,8,目前多数学者认为：,1.肝移植术治疗肝恶性肿瘤的疗效优于或等同于肝切除术，尤其是伴有肝硬化的肝癌患者。2.只有肝移植才能彻底消除原有的肝脏疾病，如：肝硬化，原发行硬化性胆管炎等，从而防止在原有肝病基础上新生肿瘤。3.单个肿瘤直径5cm、多个肿瘤，结节少于3个，直径100秒，或者满足以下任何三项：1.年龄40岁2.病因为非甲非乙型肝炎、氯烷中毒或药物中毒3.发生脑病前黄疸持续时间7天4.PT50秒5.TB300mol/l,12,三、肝脏移植的禁忌症,绝对禁忌症1.肝外存在难以根治的恶性肿瘤。2.存在难以控制的感染。3.难以戒除的酗酒或吸毒者。4.心、肺、脑、肾等重要脏器有严重器质性病变。5.HIV感染者。6.难以控制的心理变态或精神病。,13,肝脏移植的禁忌症,相对禁忌症1.受体年龄65岁。2.UNOS状态4级。3.e抗原阳性或HBV-DNA阳性或有活动型病毒复制的慢性乙型肝炎患者。4.门静脉栓塞者。5.肝细胞性肝癌和胆管细胞癌。6.曾行复杂的肝胆手术或上腹部复杂手术。7.既往有精神病。,1.受体年龄65岁。2.UNOS状态4级。3.e抗原阳性或HBV-DNA阳性或有活动型病毒复制的慢性乙型肝炎患者。4.门静脉栓塞者。5.肝细胞性肝癌和胆管细胞癌。6.曾行复杂的肝胆手术或上腹部复杂手术。7.既往有精神病。,14,四、供肝的选择与获取技术,供肝的来源主要有脑死亡患者及新鲜尸肝两种，还包括亲属供体，无脑儿等其他来源。脑死亡患者是目前移植器官的主要来源。欧美国家对于脑死亡有较完善的定义，以美国为例，其标准为：确认导致脑死亡的病因并排除类似死亡的可逆性昏迷；深昏迷，对疼痛无任何反应；无脑干反射；无自主呼吸。新鲜尸肝由于我国没有脑死亡法，故供肝主要来源为新鲜尸肝。,15,供肝的选择,年龄：一般1:（32500），则支持诊断。,30,体液排异,治疗：体液排异反应罕见发生，但临床上仍应最大限度的减少其发生，要争取同血型，至少要血型相配。一旦发生，则意味着移植失败，需要作二次肝移植手术。,31,急性同种移植排异,世界胃肠病学会议确立的意义：由于供、受体之间基因的差异所引起的移植物炎性反应，此类炎性反应主要累及叶间小胆管、肝静脉及门静脉，也可累及肝动脉及其分支血管的内皮细胞称之为急性同种移植排异。发病机制：供体的树突状细胞主要存在于汇管区，当植入受体后，即于异体的T细胞粘附，经过2448小时，T淋巴细胞被激活，分泌各种细胞因子，促使Tc和Th增生，B细胞分泌抗体，引起异常的免疫反应,32,急性同种移植排异,病理改变：1.汇管区炎症细胞浸润：以单个核细胞为主，常混杂多少不等的中性粒细胞和嗜酸性粒细胞。单个核细胞的免疫表型大多为CD8（+）的T淋巴细胞，少数为B细胞，巨噬细胞及其他白细胞。2.胆管病变：胆管上皮细胞出现核旁空泡变性和（或）胞浆嗜酸性增强，细胞核固缩；严重者上皮细胞坏死，管壁结构破坏，管腔不规则或塌陷，基地膜断裂，不完整。3.血管炎：主要表现为汇管区小静脉、终末肝静脉及中央静脉内皮下淋巴细胞浸润，内皮细胞肿胀甚至坏死。,33,急性同种移植排异,肝急性排异的分级,34,临床表现：急性排异的症状大多发生于移植后530天。早期及轻度急性排异者常无明显的临床症状，较严重者可出现发热，肝肿大且可伴有疼痛，各项肝功能检查均表现异常。治疗：治疗方案较多，且能够有效的控制和治疗急性排斥。目前一般采用大剂量类固醇激素冲击治疗。我院常用方案为：甲强龙静推，第一天1000毫克，第二天500毫克，第三天240毫克，以后每天递减40毫克，至40毫克后改为强的松40毫克口服。该方案可使大约70%80%的患者肝功能改善；如不能控制，可再次冲击，有效率为50%。当激素冲击无效时可用OKT35毫克/天静脉滴注1014天，对急性排斥逆转率达70%100%。FK506对大多数难治性排斥反应均有效，发生急性排异时，可增加其剂量来控制排异。如上述皆无效，应及早作二次肝移植。,急性同种移植排异,35,慢性同种移植排异,国际胃肠病学会议所确定的概念是：肝组织出现了两类不可逆的病理变化，即阻塞性血管病变和胆管的丧失。其原因除了供受体之间的差异外，还涉及很多其他辅助因素。一般是由于对免疫治疗耐受所致，是移植后期失败的主要原因。发病机制：与许多高危因素有关。如多次发生难以控制的急性排异反应，移植失败而再次移植者，术前淋巴细胞毒交叉配型实验阳性者，术后出现类MHC抗体，抗平滑肌抗体和抗核抗体阳性者,36,慢性同种移植排异,病理改变：1.闭塞性动脉病变：此病变主要发生于肝门附近中等大小的肌型动脉，故在细针穿刺中不易见到。主要表现为内膜下泡漠状细胞积聚，导致内膜增厚，管腔狭窄甚至闭塞。2.胆管减少：标准是汇管区内管径60m的小胆管数量减少50%以上。其计数方法可通过汇管区肝动脉分之与胆管数之比来确定，一般大于0.7可认为胆管减少。3.其他病变：小叶中央肝细胞变性，气球样变，萎缩或消失，少数肝细胞呈嗜酸性坏死，肝细胞及毛细胆管淤胆等。,37,慢性同种移植排异,慢性排异分级,38,慢性同种移植排异,临床表现：多发生于术后两个月以后，主要表现为进行性胆汁淤滞所致的肝功能持续障碍，尤以黄疸及AKP，-GT的增高为突出。治疗：目前对慢性排异的治疗尚无明显疗效。Wiesner认为如果组织学已证明慢性排异，应用OKT3一个疗程无效，应采取下列措施：第二次激素静脉冲击。将CsA换为FK506，或者将FK506换成CsA。加用MMF。,39,我院肝移植免疫移植方案,方案一：FK506+激素FK506浓度的控制：第一月：1015ng/dl第二月以后：510ng/dl方案二：FK506+MMF+激素FK506浓度的控制：第一月：715ng/dl第二月以后：57ng/dl方案三：CsA+MMF+激素CsA浓度的控制：一月内：250300ng/dl三月后：180ng/dl左右六月后：150ng/dl左右一年后：100150ng/dl,40,七、肝移植术后非免疫性并发症,术后出血腹腔内出血多发生于术后的48小时内。常见原因有：术前凝血功能较差，术后移植肝功能发挥不良；对于后腹膜等处创面止血不严密；血管吻合口漏血等。表现为患者引流管内引流出大量鲜血，腹部膨隆，血流动力学不稳定，红细胞进行性下降，若经抗休克治疗及补充凝血因子的情况下仍未好转，应及时再次手术止血。手术探查时，应妥善缝扎出血创面；如遇大血管吻合口漏血，应使吻合口处于无张力情况下再行吻合，以免造成血管壁更严重的撕脱。,41,术后出血,消化道出血发生原因多为胃十二指肠粘膜糜烂或溃疡所致（可能与应激或大剂量激素冲击有关）。在肝功能发挥正常的情况下，出血量一般不大，在内科治疗下基本可停止；少数情况下需胃镜甚至手术止血。,42,胆道并发症,胆漏吻合口漏：多因吻合技术缺陷或吻合口供血不足所致，几乎均发生于术后早期。表现为胆汁性腹膜炎的症状体征，引流管或切口有胆汁引流出。诊断明确而胆汁漏出量大者应立即手术。如手术中未发现胆漏的明确部位，可进行术中的胆道造影，并同时行肝动脉造影，以排除肝动脉栓塞。肝断面漏：减体积肝移植等可见肝脏的断面胆漏，这类胆漏一般量少，多能自愈。严重者可通过手术缝扎断面，留置引流治疗。,43,胆道并发症,胆道梗阻吻合口狭窄：肝移植术后的胆道吻合口狭窄并不多见，主要是因为胆管血供不良所致。因为切取供肝时，将供肝的胆总管横断，故供肝的胆管缺少自下而上的血供，血供相对减少，易发生吻合口的狭窄。临床上可表现为胆管炎的症状，并可有GPT，GOT，AKP，胆红素等的升高。活检显示淤胆和细小胆管的增生。一般MRCP可明确诊断。治疗方法主要有4种：对于程度很轻的狭窄，用思美泰，优思弗利胆通常就能达到效果。有明确狭窄处，程度较重者，可经ERCP于狭窄处球囊扩张并放置支架。介入无效者可行胆肠吻合内引流术。如上述方法都无效，肝功能不全患者，只有行二次肝移植。,44,胆道并发症,肝内胆管狭窄：肝动脉栓塞与肝的缺血损害是两大主要原因。肝脏冷缺血时间过长，可直接损害胆管上皮和胆管动脉网的微动脉，而引起胆管狭窄。另外，胆汁对缺血状态的胆管上皮有很强的毒性，可引起移植后的胆管狭窄，因此取肝时要以UW液灌洗胆道。治疗上主要有三种方法：使用利胆药物。可行球囊扩张并留置支架支撑引流。经反复扩张，仍出现胆管炎和进行性肝功能损害的患者；伴有肝动脉栓塞，发生胆管炎甚至肝脓肿的患者，预后都很差，应争取行二次肝移植术。,45,血管并发症,血管并发症是肝移植术的最严重的并发症，常需急诊再次肝移植手术来挽救生命。肝动脉栓塞是最常见的血管并发症，成人发生率为1.6%8%。常见的原因有：吻合技术不当：外膜内翻，吻合口扭曲，内膜损伤等；肝流出道不畅：肝上下腔静脉吻合口扭曲，狭窄，成角等；排斥反应导致的肝血流阻力增加；供肝血管管腔较小和肝动脉变异。其他诸如受体年龄过小（越小，发生机会越多），肝动脉直径小于3mm，冷缺血时间过长都是发生肝动脉栓塞的危险因素。,46,肝动脉栓塞,临床表现：1.暴发性肝坏死和脓毒血症：常表现为进行性的肝损，脓毒血症，发热，凝血功能障碍等；肝酶谱升高，白细胞增多，血培养可阳性，X线可见气性坏疽。2.反复菌血症并常伴有肝脓肿：常表现为发热，而肝酶谱轻度异常，白细胞升高，血培养可以阳性；B超和CT提示肝脓肿。3.胆道并发症：这类病人的栓塞发生于移植术后数月，肝脏已有较多的侧枝循环，因此，肝脏不会出现广泛的坏死，但将严重影响胆管的血供，造成胆管的狭窄和胆漏。治疗：肝动脉栓塞是肝移植术后的一种严重并发症，有很高的移植肝的丢失率和死亡率，必须积极治疗。围手术期的患者一旦诊断明确，应立即行肝动脉取栓和重新吻合，成功率约30%；如手术失败或伴有肝坏死的患者，应积极支持治疗，直至获取到新的供肝，行再次肝移植手术。,47,血管并发症,肝动脉狭窄起病隐匿，症状较轻，常表现为轻度肝功能异常或是胆道并发症为主要表现。发生率约为4.1%7.8%。诊断依靠彩超，MRA，动脉造影等即可成立。可采用介入方法，球囊扩张或放置支架，若介入无效，只能行再次肝移植手术。,48,血管并发症,