“四大穿刺术”培训教材

“四大穿刺术”培训教材（2012.6.24）骨髓穿刺术（bone marrow puncture）骨髓穿刺术简称骨穿，是采集骨髓液一种常用诊断技术。临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原微生物检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。【适应症】1、各类血液病的诊断及治疗随访。 2、不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常。 3、长期发热，肝、脾、淋巴结肿大查因等，有时需行骨髓穿刺术检查，以协助明确诊断。 4、部分恶性肿瘤的的诊断，如骨髓转移瘤等。5、协助诊断某些寄生虫疾病。6、了解骨髓造血功能，指导抗癌药及免疫抑制剂的使用。7、骨髓干细胞培养或骨髓移植。【禁忌症】1、先天性或获得性凝血因子缺乏症，如血友病等。2、如穿刺局部皮肤有感染，应选择无皮肤感染的部位进行穿刺。【器械准备】骨髓穿刺包（包括消毒孔巾、骨穿针、消毒纱布等）、干净玻片约10张、局麻药品（2%利多卡因5ml）一支，5ML及10ML注射器各一支，消毒用品（碘酒、70%酒精）各1瓶和无菌棉签两包，试管多个（如需留取骨髓液标本）。术者及助手用品（包括无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩）；其他用品：胶布1卷、弯盘1个（用于盛放污物）、针头一枚（取外周血时用）、砂轮一枚。【术前准备】1、 术前评估：了解和复习患者术前相关资料，是否符合骨髓穿刺术适应症，有无禁忌症。了解病史，患者过敏史（特别是麻醉药过敏史）、体格检查（生命征等），以确定患者能耐受该项手术。2、 操作前谈话及签署同意书：向患者和（或）法定监护人交待病情，详细说明骨髓穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合，并签署知情同意书。3患者的术前处理：有可疑药物过敏史的患者，需作普鲁卡因或利多卡因皮试，等结果阴性者方可进行操作。4、操作物品的准备。5、术者及助手准备：术者及助手常规洗手，戴好帽子。【操作步骤】 操作过程中，特别是麻醉、穿刺和抽骨髓液时，应注意对患者的关爱及密切注意患者的不适，指导患者配合以顺利完成操作过程1、选择穿刺部位 术者术前选好穿刺点，可选择的穿刺部位有：髂前上棘穿刺点:常取髂前上棘后上方12cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全;髂后上棘穿刺点:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;胸骨穿刺点:取胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置。此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，操作不慎容易发生意外，较少选用;腰椎棘突穿刺点:位于腰椎棘突突出处，因穿刺点难以固定，极少选用。 2、体位胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位或俯卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。 3、消毒、检查穿刺包和铺巾常规消毒皮肤，以棉签蘸取碘酒在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，然后用75%酒精脱碘2次（如果为碘伏或安尔碘，则直接消毒两次即可，不用脱碘）。助手协助打开骨穿包外层。术者戴无菌手套，打开骨穿包内层，整理包内物品，检查穿刺针的通畅性，检查骨穿针套管及针芯对合是否良好。术者铺盖无菌洞巾。4、局麻助手准备局麻药物，与术者核对后，75%酒精消毒并打开安瓿。术者以5ml注射器吸取2%利多卡因后排净注射器内的空气。持针自穿刺点皮肤进针后做皮下注射，使局部形成一个“皮丘”，随即以回抽注药进针的步骤进行局部逐层浸润麻醉至骨膜，在骨膜上向多个方向注射局麻药做多点麻醉，拔出注射器针头后稍用力压迫穿刺点片刻。注意进针过程中必须先回抽无血后再行注药。5、穿刺 将骨髓穿刺针固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于垂直骨面的方向刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成3040角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。 5、抽液 拔出针芯，放于无菌盘内，接上干燥的10ml注射器，用适当力度缓慢抽吸，抽吸时病人可能感到尖锐酸痛，随即可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.10.2ml为宜（抽吸过多易造成混入外周血，致骨髓液稀释而影响检查结果）。如需做骨髓细胞表型或细胞遗传学等检查，在留取骨髓涂片标本后，再抽吸12ML注入抗凝管中；如需作骨髓培养，抽吸骨髓液35ml注入培养液内。 若未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，再行抽吸可获得骨髓液。助手预先放置一张玻片在操作车的非无菌区，以便术者抽取骨髓液后把骨髓液推注在玻片上，由助手制作骨髓涂片。6、涂片 将骨髓液滴于载玻片上，由助手迅速制作涂片57张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。 8、穿刺部位处理抽吸完毕，插入针芯；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布置于针孔上，并按压12分钟（如血小板计数低应延长按压时间），再用纱布将纱布加压固定。9、取外周血涂片 选取患者其中一个手指指尖的皮肤，助手用酒精消毒一遍，术者用针头轻轻扎破指尖皮肤，挤出第一滴血弃去，再挤23滴血由助手制作血涂片23张，与骨髓片一起送检查，然后用酒精消毒被取血的手指，消毒棉签压迫片刻至止血。【术后处理】1、观察穿刺部位是否有出血，嘱咐患者注意穿刺口护理，穿刺点24小时内不要接触水。2整理物品，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并在病历上书写穿刺操作记录。【注意事项】1、 术前应做出、凝血常规检查，如有凝血功能障碍者，操作应禁忌或者纠正后再操作。2、 注射器及穿刺针必需干燥，以免发生溶血。3、 穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛、过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。4、 骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快凝固，致涂片失败。5、 穿刺过程中如感到骨质坚硬，难于进入骨髓腔时，不可强行进针，以免折断穿刺针。6、 多次干抽时应进行骨髓活检。7、 送检骨髓液涂片时，应同时附送23张外周血涂片。操作流程双人操作，时间限于10min以内。操作要点备注术者助手适应症禁忌症交代病情，知情同意，患者的术前处理常用方法操作物品的准备术者口述：“包装完整，所有无菌物品都在有效期内！”戴口包、帽子、洗手体检，确定穿刺点体位 戴口包、帽子根据根据选取的骨穿部位决定定位： 根据根据选取的骨穿部位决定消毒： 打开瓶盖，戴无菌手套，打开骨穿包内层，整理包内物品，检查穿刺针通畅性，铺洞巾。协助打开骨穿包外层，准备麻药、核对、消毒安瓿、打开 核对麻药，5ml注射器抽吸麻药局麻：逐层局麻至骨膜 穿刺：1、将骨髓穿刺针固定在适当长度上2、以左手固定穿刺部位皮肤，右手持针于垂直骨面的方向刺入，到达骨面后旋转进针直到进入骨髓腔。 放置一片玻片在操作车的非无菌区 抽液 1、拔出针芯，接干燥的10ml注射器，用适当力度缓慢抽吸骨髓液0.10.2ml 2、 将骨髓液快速推注到助手预先备好的载玻片上，3、 插回针芯快速涂片57张拔针：局部消毒，无菌纱布覆盖伤固定无菌纱布交代注意事项整理物品，医疗垃圾分类处置人文关怀腹腔穿刺术（abdominocentesis）腹腔穿刺术（abdominocentesis），是指对有腹腔积液（简称腹水）的患者，为了疾病诊断和治疗的需要而通过腹腔穿刺抽取积液的一种技术。【适应症】1诊断性穿刺：对原因未明的腹腔积液，抽液作腹水涂片、培养、细胞及生化学检查等实验室检查，从而确定腹腔积液的性质，协助明确诊断。2 治疗性穿刺： 大量腹腔积液致呼吸困难或腹胀时，穿刺放液以减轻症状。 结核性腹膜炎或恶性腹腔积液需腹腔内注入药物者。 【禁忌症】1广泛腹膜粘连腹膜腔消失者。2. 有肝性脑病先兆者。3. 包虫病或巨大卵巢囊肿者。4. 未纠正的凝血功能异常：包括肝功能差影响凝血功能、出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长者；血小板计数低于50109/L者，应在穿刺前先输注血小板。5. 不能配合或耐受操作的患者：包括精神异常或躁动不能配合操作者；体质衰弱、病情危重难以耐受操作等。6穿刺部位皮肤感染。7麻醉药品过敏者。【操作物品】一次性腹腔穿刺包1个（包括消毒孔巾、带胶皮管的腹穿针、5ml及50ml注射器各1个、消毒纱布、敷贴）和止血钳1把、龙胆紫1瓶（用于标记穿刺点）、容器1个（用于盛放腹腔积液）、试管多个（用于留取和送检标本）；局麻药（2%利多卡因5ml）1支、急救药品（0.1%肾上腺素2ml 1支）和砂轮1枚；消毒用品（碘酒、75%酒精）各1瓶和无菌棉签2包；术者及助手用品（包括无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩）；其他用品：胶布1卷、弯盘1个（用于盛放污物）。物品准备时应注意操作物品的包装完整性及使用的有效日期。【术前准备】1术前评估：了解和复习患者术前相关资料，是否符合腹腔穿刺术的适应症，有无禁忌症。了解病史、患者过敏史（特别是麻醉药物过敏史）、体格检查（生命征等），阅读辅助检查资料（如腹部B超检查结果或腹部CT），如积液量少或者可能为包裹性积液时应考虑B超定位后或B超引导下穿刺。2操作前谈话及签署同意书：向患者及家属交代病情，详细说明腹腔穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者顾虑，取得配合，并签署操作知情同意书。3患者的术前处理： 嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。 有可疑药物过敏史的患者，需作利多卡因或普鲁卡因皮试，等结果阴性者方可进行操作。4操作物品的准备。5术者及助手准备：术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。【操作步骤】操作过程中，特别是麻醉、穿刺和抽液时，应注意对患者的关爱及密切注意患者的不适，指导患者配合以顺利完成操作。1体位： 根据患者情况采取适当体位，如平卧位、半坐卧位、侧卧位或坐位。2穿刺部位的选择： 术者穿刺前应行腹部触诊和叩诊以再次确定穿刺部位：(1) 左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；(2) 脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右11.5cm处，此处无重要器官且易愈合；(3) 侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺；(4)少量积液，尤其是包裹性积液时，可选择B超定位点作为穿刺点。穿刺点可用龙胆紫在皮肤上标记。3消毒、检查穿刺包和铺巾：常规消毒皮肤，以棉签蘸取碘酒在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，然后用75%酒精脱碘2次（如果为碘伏或安尔碘，则直接消毒两次即可，不用脱碘）。助手协助打开腹穿包外层。术者戴无菌手套，打开腹穿包内层，整理包内物品，检查穿刺针的通畅性和气密性。开放穿刺针后胶管上的夹子，以50ml注射器连接胶管后抽吸、推注，了解通畅性；然后夹闭穿刺针后胶管上的第一个夹子，注射器抽吸胶管形成负压，显示良好的气密性，继而夹闭胶管上的第二个夹子维持负压。同时，术者整理穿刺包内试管架，并放置好试管备用。术者铺盖无菌洞巾，由助手胶布固定。4局部浸润麻醉：助手准备局麻药物，与术者核对后，75%酒精消毒并打开安瓿。术者以5ml注射器吸取2%利多卡因后排净注射器内的空气，针（针尖斜面向上）从穿刺点斜刺入皮内，注射至形成皮丘（5mm），自皮肤起以回抽注药进针的步骤进行局部逐层浸润麻醉至壁层腹膜，拔出注射器针头后稍用力压迫穿刺点片刻。注意进针过程中必须先回抽无血后再行注药。5穿刺：术者取准备好的穿刺针，穿刺时左手拇指和示指绷紧并固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位垂直缓慢刺入，穿刺针进入皮下后，打开第一个夹子后再继续进针，当针尖有落空感或胶管内见液体流出时表明针已进入腹膜腔。6抽液：助手以止血钳紧贴患者皮肤固定穿刺针，防止穿刺针摆动或刺入过深。术者将50ml注射器连接穿刺针后的胶管，松开第二个夹子，抽吸腹腔内积液，抽满后再次夹闭胶管，然后取下注射器，将腹水注入送检的试管或盛放积液的容器内，送检并记量。抽取的第一管标本不用于腹水常规检查。术中应密切观察患者反应。7拔针和穿刺点处理：抽液结束后拔出穿刺针，稍用力压迫穿刺点片刻，避免出血和腹水由穿刺孔外漏。助手予碘酒局部消毒穿刺点，术者予无菌纱布覆盖穿刺点。【术后处理】1嘱患者卧床休息，穿刺点24小时内不要接触水。注意观察患者术后反应及有无并发症。2整理物品，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并在病历上书写穿刺操作记录。【注意事项】1穿刺前应通过影像学资料明确腹腔积液的部位，必要时B超定位（穿刺时体位应保持与超声扫描时相同）。穿刺时需再次行体格检查，通过触诊和叩诊确认穿刺点无误后再实施穿刺操作。2操作过程中应严格遵守无菌操作规程，防止医源性感染。3局部麻醉时当针尖有落空感时提示进入了腹膜腔，当回抽有腹水进入装有局麻药的注射器时应拔出针头，注意不要将含有腹水的局麻药注射到皮下组织内。4一次抽液必须注意总量和速度，不应过多、过快。诊断性抽液，50100ml即可；肝硬化减压抽液，每次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。做细胞学检查时至少需要100ml腹水，并应立即送检，以免细胞自溶；若不能即时送检时应加入10%甲醛溶液固定标本。5术中应密切观察患者反应，如出现头晕、心悸、胸闷、面色苍白、出汗，甚至晕厥等症状，应立即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.30.5ml，密切观察病情，注意血压，防止休克。6术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止腹水漏出，可采取“Z”字型进针穿刺。术后按压穿刺部位片刻，如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。7放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。操作流程双人操作，时间限于10min以内。操作要点备注术者助手适应症1诊断性穿刺2治疗性穿刺禁忌症1广泛腹膜粘连腹膜腔消失者。2. 有肝性脑病先兆者。3. 包虫病或巨大卵巢囊肿者。4. 未纠正的凝血功能异常。5. 不能配合或耐受操作的患者。6穿刺部位皮肤感染。7麻醉药品过敏者。交代病情，知情同意，患者的术前处理常用方法操作物品的准备术者口述：“包装完整，所有无菌物品都在有效期内！”戴口包、帽子、洗手腹部体检，再次确定穿刺点体位：一般为平卧位 戴口包、帽子根据病情需要还可半卧位和侧卧位定位： 1穿刺点选在左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点。2龙胆紫标记穿刺点。消毒： 打开瓶盖，戴无菌手套，打开腹穿包内层，整理包内物品，检查穿刺针气密性、通畅性，整理包内试管架，放置试管，铺洞巾。协助打开腹穿包外层，准备麻药、核对、消毒安瓿、打开，撕胶布固定洞巾核对麻药，5ml注射器抽吸麻药局麻：逐层局麻至壁层腹膜 戴无菌手套穿刺：1左手固定皮肤，右手穿刺2进入腹腔后接注射器，打开夹子，缓慢匀速抽腹水3关闭夹子，取下注射器，留取标本协助用止血钳固定穿刺针，接注射器穿刺针沿麻醉部位垂直缓慢刺入，穿刺针进入皮下后，打开第一个夹子后再继续进针。第一管不送常规 拔针：局部消毒，无菌纱布覆盖伤口固定无菌纱布交代注意事项整理物品，医疗垃圾分类处置人文关怀胸腔穿刺抽液术（thoracocentesis）胸腔穿刺术（thoracentesis），简称胸穿，是指对有胸腔积液（简称胸水）的患者，为了疾病诊断和治疗的需要而通过胸腔穿刺抽取积液的一种技术。【适应证】1诊断性穿刺：对原因未明的胸腔积液，抽取积液作胸水涂片、培养、细胞及生化学检查等实验室检查，从而确定胸腔积液的性质，协助明确诊断。2治疗性穿刺： 抽液缓解大量胸腔积液所致呼吸循环障碍的症状。 结核性胸膜炎、脓胸、血胸，需进行积极引流者。 脓胸或恶性胸腔积液需胸腔内注入药物者。【禁忌证】1胸膜粘连胸膜腔消失者。2未纠正的凝血功能异常：包括出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者；血小板计数低于50109/L者，应在穿刺前先输注血小板。3不能配合或耐受操作的患者：包括咳嗽剧烈、躁动不能配合操作者；体质衰弱、病情危重难以耐受操作等。4穿刺部位皮肤感染。5麻醉药品过敏者。【操作物品】一次性胸腔穿刺包1个（包括消毒孔巾、胸腔穿刺针、5ml及50ml注射器各1个、消毒纱布、敷贴）和止血钳1把（用于固定穿刺针）、龙胆紫1瓶（用于标记穿刺点）、容器1个（用于盛放胸腔积液）、试管多个（用于留取和送检标本）；局麻药品（2%利多卡因5ml 1支）、急救药品（0.1%肾上腺素2ml 1支）和砂轮1枚；消毒用品（碘酒、75%酒精各1瓶）和无菌棉签2包；术者及助手用品（包括无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩）；其他用品：胶布1卷、弯盘1个（用于盛放污物）。物品准备时应注意操作物品的包装完整性及使用的有效日期。【术前准备】1术前评估：了解和复习患者术前相关资料，是否符合胸腔穿刺术的适应症，有无禁忌症。了解病史、患者过敏史（特别是麻醉药物过敏史）、体格检查（生命征等），阅读辅助检查资料（X线胸片、胸部CT或胸水B超检查结果），如积液量少或者可能为包裹性积液时应考虑B超定位后或B超引导下穿刺。2操作前谈话及签署同意书：向患者及家属交代病情，详细说明胸腔穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者顾虑，取得配合，并签署操作知情同意书。3患者的术前处理： 对于精神紧张、咳嗽的患者，可于操作前半小时给予口服地西泮510mg，或可待因30mg。叮嘱患者操作过程中避免深呼吸、转动和咳嗽，有任何不适及时告知。 有可疑药物过敏史的患者，需作普鲁卡因或利多卡因皮试，等结果阴性者方可进行操作。4操作物品的准备。5术者及助手准备：术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。【操作步骤】操作过程中，特别是麻醉、穿刺和抽液时，应注意对患者的关爱及密切注意患者的不适，指导患者配合以顺利完成操作过程1体位：患者一般取骑椅位，即患者取坐位面向椅背，双手臂平置于椅背上缘，前额伏于前臂上。不能起床者可在病床上取半坐卧位，患侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。2穿刺部位的选择：术者穿刺前应行胸部叩诊和听诊以再次确定穿刺部位。穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸水较多时一般选择肩胛线或腋后线第78 肋间，腋中线第67肋间，或腋前线第5肋间为穿刺点。积液量少或包裹性积液可选择B超定位点作为穿刺点。穿刺点可用龙胆紫在皮肤上标记。3消毒、检查穿刺包和铺巾：常规消毒皮肤，以棉签蘸取碘酒在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，然后用75%酒精脱碘2次（如果为碘伏或安尔碘，则直接消毒两次即可，不用脱碘）。助手协助打开胸穿包外层。术者戴无菌手套，打开胸穿包内层，整理包内物品，检查穿刺针的通畅性和气密性。开放穿刺针后胶管上的夹子，以50ml注射器连接胶管后抽吸、推注，了解通畅性；然后夹闭穿刺针后胶管上的第一个夹子，注射器抽吸胶管形成负压，显示良好的气密性，继而夹闭胶管上的第二个夹子维持负压。同时，术者整理穿刺包内试管架，并放置好试管备用。术者铺盖无菌洞巾，由助手胶布固定。4局部浸润麻醉：助手准备局麻药物，与术者核对后，75%酒精消毒并打开安瓿。术者以5ml注射器吸取2%利多卡因后排净注射器内的空气，在肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层以回抽注药进针的步骤进行局部逐层浸润麻醉至壁层胸膜，拔出注射器针头后稍用力压迫穿刺点片刻。注意进针过程中必须先回抽无血后再行注药。5穿刺：术者取准备好的穿刺针，穿刺时左手拇指和示指绷紧并固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，穿刺针进入皮下后，打开第一个夹子后再继续进针，当针尖有落空感或胶管内见液体流出时表明针已进入胸膜腔。6抽液：助手以止血钳紧贴患者皮肤固定穿刺针，防止穿刺针摆动或刺入过深以致损伤肺组织。术者将50ml注射器连接穿刺针后的胶管，松开第二个夹子，抽吸胸腔内积液，抽满后再次夹闭胶管，然后取下注射器，将胸液注入送检的试管或盛放胸液的容器内，送检并记量。抽取的第一管标本不用于胸水常规检查。术中应密切观察患者反应，注意及时发现和处理胸膜反应和复张后肺水肿。7拔针和穿刺点处理：抽液结束后拔出穿刺针，稍用力压迫穿刺点片刻，避免出血和胸水由穿刺孔外漏。助手予碘酒局部消毒穿刺点，术者予无菌纱布覆盖穿刺点。【术后处理】1嘱患者卧床休息，穿刺点24小时内不要接触水。注意观察患者术后反应及有无并发症，如患者术后出现呼吸困难，应注意排除复张性肺水肿或气胸。2整理物品，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并在病历上书写穿刺操作记录。【注意事项】1穿刺前应通过影像学资料明确胸腔积液的部位，必要时B超定位（穿刺时体位应保持与超声扫描时相同）。穿刺时需再次行体格检查，通过叩诊和听诊确认穿刺点无误后再实施穿刺操作。应尽量避免在背后第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。2操作过程中应严格遵守无菌操作规程，防止医源性感染。3操作中要防止空气进入胸膜腔，始终保持胸膜腔内负压。4局部麻醉时当针尖有落空感时提示进入了胸膜腔，当回抽有胸水进入装有局麻药的注射器时应拔出针头，注意不要将含有胸水的局麻药注射到皮下组织内。5穿刺针在肩胛线穿刺时应沿肋骨上缘垂直进针，以免损伤沿肋骨下缘走行的神经和血管。抽液过程中应注意固定穿刺针，防止穿刺针摆动或刺入过深损伤肺组织。6一次抽液必须注意总量和速度，不应过多、过快。诊断性抽液，50100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽，但必须控制抽液的速度。疑为类肺炎性胸腔积液或脓胸时，用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。做细胞学检查时至少需要100ml胸液，并应立即送检，以免细胞自溶；若不能即时送检时应加入10%甲醛溶液固定标本。过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，易发生复张后肺水肿或循环衰竭，表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿啰音，PaO2下降，X线胸片显示肺水肿征。此时应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿药，控制液体入量，严密监测病情，必要时需要气管插管、机械通气。7术中应密切观察患者反应，如出现头晕、胸闷、心悸、面色苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应立即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.30.5ml，密切观察病情，注意血压，防止休克。8穿刺过程中患者应避免咳嗽及转动。严重肺气肿、广泛肺大泡者，以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。操作流程双人操作，时间限于10min以内。操作要点备注术者助手适应症1诊断性穿刺2治疗性穿刺禁忌症1胸膜粘连胸膜腔消失者。2未纠正的凝血功能异常3不能配合或耐受操作的患者4穿刺部位皮肤感染5麻醉药品过敏者交代病情，知情同意，患者的术前处理常用方法操作物品的准备术者口述：“包装完整，所有无菌物品都在有效期内！”戴口包、帽子、洗手胸部体检，再次确定穿刺点体位：一般为骑椅位， 戴口包、帽子根据病情需要还可半卧位和侧卧位定位： 1穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸水较多时一般选择肩胛线或腋后线第78 肋间2龙胆紫标记穿刺点。消毒： 打开瓶盖，戴无菌手套，打开胸穿包内层，整理包内物品，检查穿刺针气密性、通畅性，铺洞巾。整理包内试管架，放置试管协助打开胸穿包外层，准备麻药、核对、消毒安瓿、打开，撕胶布固定洞巾核对麻药，5ml注射器抽吸麻药局麻：逐层局麻至胸膜 戴无菌手套穿刺：1左手固定皮肤，右手穿刺2进入胸腔后接注射器，打开夹子，缓慢匀速抽胸水3关闭夹子，取下注射器，留取标本协助用止血钳固定穿刺针，接注射器穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，穿刺针进入皮下后，打开第一个夹子后再继续进针。第一管不送常规 拔针：局部消毒，无菌纱布覆盖伤口固定无菌纱布交代注意事项整理物品，医疗垃圾分类处置人文关怀腰椎穿刺术(lumbar puncture)腰椎穿刺术（lumbar puncture），简称腰穿，是指是神经科临床常用的检查方法之一，对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值、简便易行，亦比较安全；但如适应症掌握不当，轻者可加重原有病情，重者甚至危及患者安全。【适应证】1、 诊断性穿刺：1）监测颅内压，收集脑脊液用于细胞、生化、细菌学检查。用以协助中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病、脑膜癌病、蛛网膜下腔出血、脑部手术后及某些颅内占位性病变等的诊断。2） 向脊髓珠网膜下腔内注入碘水等造影剂进行造影检查，或注入放射性示踪药物，了解脑脊液的循环。2、 治疗性穿刺：椎管内用药及减压引流等治疗。【禁忌证】1、 颅内占位性病变或颅内高压引起中线结构移位者。2、 未纠正的凝血功能异常：包括出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者；血小板计数低于50109/L者，应在穿刺前先输注血小板。3、 不能配合或耐受操作的患者：包括体质衰弱、病情危重难以耐受操作，或躁动不能配合操作等。4、 穿刺部位皮肤及软组织感染。5、 麻醉药物过敏者。【操作物品】一次性腰穿包1个（包括消毒孔巾、9号、7号穿刺针各1个、5ml和10ml注射器各1个、消毒纱布、敷贴、无菌试管6支、测压管一支）、备用测压表1个（当颅内压相当高时，测压管无法测量时使用）、局麻药（2%利多卡因5ml1支）和砂轮1枚、消毒用品（碘酒、75%酒精各1瓶）和无菌棉签2包、术者及助手用品（包括无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩）；其他用品：胶布1卷、弯盘1个（用于盛放污物）。物品准备时应注意操作物品的包装完整性及使用的有效日期。【术前准备】1. 术前评估：了解和复习患者术前相关资料，是否符合腰椎穿刺术的适应症，有无禁忌症。了解病史、患者过敏史（特别是麻醉药物过敏史）、体格检查（生命征等），阅读辅助检查资料（头部或脊髓CT和MRI，血常规，出凝血功能等）；2. 操作前谈话及签署同意书：向患者及家属交代病情，详细说明腰椎穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者顾虑，取得配合，并签署知情同意书。3. 术前对患者的处理：（1）对于精神紧张的患者，可于操作前半小时给予口服或静脉注射地西泮5-10mg镇静止痛。叮嘱患者操作过程中配合医护人员，有任何不适及时提出；（2）有可疑麻醉药物过敏史的患者，需作普鲁卡因或利多卡因皮试，等结果阴性者方可进行操作；4. 操作物品的准备。5. 术者及助手准备：术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。【操作步骤】 操作过程中，特别是麻醉、穿刺和抽液时，应注意对患者的关爱及密切注意患者的不适，指导患者配合以顺利完成操作过程。1. 体位：患者应于硬板床上取左侧卧位，脊柱尽量靠近床边，背面和床面垂直，头颈向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，尽量使腰椎后凸，拉大椎间隙，以利进针。2. 穿刺部位的选择：取双侧髂棘最高点连钱与后正中线的交会处为穿刺点，多数是相当于L3-4棘突间隙，如果在此间隙穿刺失败，可改在上或下一椎间隙进行。3. 消毒、检查穿刺包和铺巾：常规消毒皮肤，以棉签蘸取碘酒在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，然后用75%酒精脱碘2次（如果用碘伏或安尔碘，则直接消毒两次即可，不用脱碘）。助手协助打开腰穿包外层。术者戴无菌手套，打开腰穿包内层，整理包内物品，检查穿刺针的卡口是否严密，穿刺针是否通畅，整理穿刺包内试管架，并放置好试管备用。术者铺盖无菌孔巾，由助手用胶布固定。4. 局部浸润麻醉：助手准备局麻药物，与术者核对后，75%酒精消毒并打开安瓿。术者以5ml注射器吸取2利多卡因后排空注射器内的空气，从穿刺点斜刺入皮内，注射至形成橘皮样隆起的皮丘（5mm），然后垂直于脊椎自皮肤至椎间韧带以回抽注药进针的步骤进行局部逐层浸润麻醉椎间韧带，在拔出针头前注意穿刺的深度，拔出注射器针头后稍用力压迫穿刺点片刻。注意进针过程中必须先回抽无血再行注药5. 穿刺：术者取准备好的穿刺针，穿刺时用左手拇指和食指绷紧并固定穿刺部位皮肤，右手持腰穿针垂直于脊背平面，针头斜面朝向上刺入皮下后，要从正面及侧面查看进针方向是否正确，这是穿刺的关键。针头稍斜向头部，缓慢匀速刺入，一般成人4-6cm，儿童2-4cm。针头穿过韧带时有一定的阻力感，当阻力突然降低时，提示针已穿过硬脊膜进入蛛网膜下腔。再进少许，逆时针轻轻转动针身90，拔出针芯，可见脑脊液滴出，如无液体滴出，放回针芯调整深度，或遇低颅压者可用注射器轻轻回抽。6. 测压：见脑脊液流出时接侧压表（测压管）测量初压，（可压腹或嘱患者咳嗽以观察针头是