脊髓损伤临床诊疗方案2015版.doc

痿病（外伤性不完全性脊髓损伤）中医诊疗方案一. 诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照2002年国家中医药管理局制定的中医病证诊断疗效标准。1）有典型脊柱骨折外伤史，于伤后立即发病。2）以下肢或上肢、一侧或双侧肢体筋脉弛缓，痿软无力，甚至肌肉萎缩、瘫痪为主症。3）西医学神经系统检查肌力降低，肌萎缩，或肌电图、肌活检与酶学检查，符合神经、肌肉系统相关疾病诊断者。2西医诊断标准参照2011年美国脊髓损伤学会制定的脊髓损伤功能分类标准，简称“ASIA”进行诊断。完全性骶段（S4-5）无任何运动或感觉功能保留不完全性损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能不完全性损伤平面以下存在运动功能，但大部分关键肌肌力3级以下不完全性损伤平面以下存在运动功能，且大部分关键肌肌力大于或等于3级正常运动和感觉功能正常（二）证候诊断临床症状分主症与次症。主症：肢体痿软、肢体麻木、大便不调（秘结或失禁），小便不调（癃闭或失禁）。次症：见下列证型描述。辨病辨证依据：主症及影像学检查为辨病依据，主症必备其一，次症为辨证参考。（1）瘀血阻络证除主症及或然症外，还具有：局部肿胀，痛有定处，或有皮下瘀斑，腹胀，舌质紫暗，苔薄白，脉细涩。 （2）气虚血瘀证除主症及或然症外，还具有：伤处肿痛，肌肉萎缩，面色淡白，腹胀，气短乏力，心悸自汗。舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。（3）脾胃虚弱证除主症及或然症外，还具有：肌肉萎缩，神倦，气短自汗，食少腹胀，面色少华。舌淡，苔白，脉细缓。（4）肝肾亏虚证除主症及或然症外，还具有：病久肌肉消减，形瘦骨立，腰膝酸软，头晕耳鸣。舌红绛，少苔，脉细数。（5）气血两虚证除主症及或然症外，还具有：面色苍白或萎黄，头晕目眩，气短懒言，心悸怔忡，饮食减少，舌淡苔薄白，脉细弱或虚大无力。二. 治疗方案（一）辩证论治瘀血阻络证治法：活血化瘀，理气通络推荐方药：桃红四物汤或血府逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、生地，加减：若瘀血疼痛明显者，可加用三七粉、蒲黄、五灵脂，香附等。或具有同类功效的中成药。气虚血瘀证治法：健脾益气，活血通络推荐方药：补阳还五汤加减。黄芪、当归尾、赤芍、地龙(去土)、川芎、红花、桃仁。加减：伴有下肢肿胀可加鸡血藤、牛膝、姜黄、地龙、元胡、水蛭等。或具有同类功效的中成药。脾胃虚弱证治法：健脾益气，升阳举陷推荐方药：补中益气汤加减。人参、白术、山药、扁豆、茯苓、薏苡仁、陈皮、砂仁、熟地、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、肉桂、附子等。加减若气虚明显，可加用黄芪，或加大人参用量，或中气下陷明显，可加用升麻；若苔腻湿浊困阻中焦，可加用砂仁、白豆蒄、小茴香等。或具有同类功效的中成药。肝肾亏虚证治法：滋养肝肾，养阴填精推荐方药：补肾健髓汤或益髓丹。熟地、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、枸杞子、菟丝子、牛膝、杜仲。加减：若久病阴损及阳，症见怕冷，阳痿，小便清长，舌淡，脉沉细无力者，可加补骨脂、肉桂、附子、肉苁蓉、巴戟天等温肾壮阳。或具有同类功效的中成药。气血两虚证治法：健脾益胃，益气养血推荐方药：八珍汤加减。当归、熟地、川芎、山萸肉、人参、茯苓、炒白术、炙甘草、防风、浮小麦等。加减：若以血虚为主，眩晕心悸明显者，可加大地、芍用量，以气虚为主，气短乏力明显者，可加大参、术用量，兼见不寐者，可加酸枣仁、五味子等。或具有同类功效的中成药。（二）根据脊髓损伤（不完全性）患者不同功能障碍采用不同的康复治疗方法：1.运动功能障碍的治疗（1）功能训练肌力训练：其重点是肌力达到3级，可以逐步采用渐进抗阻练习；肌力2级时可以采用滑板运动或助力运动；肌力1级时采用电子生物反馈或功能性电刺激等方式进行训练。肌肉牵张训练：包括腘绳肌、内收肌牵张和跟腱牵张。腘绳肌牵张是为了使患者直腿抬高大于90，以实现独立坐位。内收肌牵张是为了避免患者内收肌痉挛而造成会阴部清洁困难。跟腱牵张是为了保证跟腱不发生挛缩，以进行步行训练。垫上训练：翻身、肘胸位、手膝位、双肘支撑位下缓慢坐起、帮助下坐起动作、卧坐转移。坐位训练：正确独立的坐姿是进行转移、轮椅和步行训练的前提。床上坐姿可分长坐（膝关节伸直）和短坐。膝关节屈曲实现长坐才能进行床上转移训练和穿裤、袜和鞋的训练，其前提是腘绳肌牵张度必须良好，髋关节活动度超过90。轮椅训练：经过前述垫（床）上训练后，病人逐步适应并学会操作轮椅，借助轮椅完成各种活动，对于T10以上脊髓损伤病人，大多数终身要与轮椅为伴。此期康复目标主要是学会安全使用轮椅及轮椅保养、维修，在轮椅上完成各种转移活动。平行杆内站立训练：治疗师面对患者站立，患者坐在轮椅上，身体前倾，双手握住平行杆，肘抬高至与腕垂直做支撑动作，双手向下支撑，防止身体前倾;双脚负重后，髋关节过伸展，同时头与双肩后伸，双手沿平行杆稍向前移动，保持站立。在此基础上练习单手握杆进行平衡训练、重心转移训练等。步行训练：A.平行杆内步行训练:根据不同的步行障碍特点，制定不同的训练计划脊髓损伤患者可应用三种步态行走，即摆至步、摆过步和四点步。患者首先要掌握平行杆内的步行技巧，这是将来借助于拐杖行走的基础。B.拄拐步行练习包括：交替拖地步行、同时拖地步行、四点步行、三点步行、两点步行、上、下阶梯训练：L1-L2损伤患者可进行上下阶梯训练。主要有：从前方上阶梯、后退上阶梯、下阶梯、安全卧倒和重新爬起等训练。日常生活活动能力训练SCI患者训练日常生活活动能力尤其重要。根据受伤部位影响功能、患者之体重、身材比例、肌力、肌张力、肌肉痉挛程度、年纪、智力、动机、家属支持、文化背景、家庭环境、社会环境等因素制定治疗相应目标。自理活动包括有：如吃饭、梳洗、上肢穿衣，在床上可进行时，就可过渡到轮椅水平。洗澡可在床上或洗澡椅上给予帮助完成。转移、行走、沟通、环境处理、家务处理、社区生活技巧、健康处理、安全处理及使用家电等能力的提高。可运用力学原則及代偿方法、利用辅助性科技装置等方法有利于动作的完成。有条件的单位可予环境控制系统及护理机器人最大程度的帮助四肢瘫患者生活自理。辅助器械的应用为恢复患者的功能，可按损伤水平的不同提供不同的辅助器械或自助具。（2）针刺治疗主穴：取损伤平面上下各12个棘突旁的夹脊穴24对。头针取顶颞前斜线，顶旁1线，顶旁2线。加减：上肢取曲池、外关、合谷，下肢取环跳、委中、承山、绝骨、昆仑、太冲、次髎、三阴交、阳陵泉。操作方法：常规操作。头针采用长时间留针间断行针法，用0.3040mm毫针，常规消毒后，按上述穴区向前或后透刺，常规进针法刺至帽状腱膜下。针后捻转，200次/分钟，每根针捻转1分钟，留针34小时。留针期间，开始每隔30分钟捻转1次，重复两次，然后隔两小时捻转1次，直至出针。可在留针期间进行肢体的功能训练。（3）推拿治疗穴位：大椎、命门、肺俞、肝俞、胆俞、脾俞、肾俞、环跳、承扶、委中、足三里、解溪、绝骨。操作方法背脊部手法治疗：首先从上至下揉按患者脊背部，采用平补平泻法；其后沿督脉和两条足太阳膀胱经推拿脊背部；然后再点揉督脉和足太阳膀胱经在背部的穴位大椎、命门、肺俞、肾俞等；最后采用滚法，以补法为主，从下至上以掌根按摩背脊部。四肢手法治疗：硬瘫时采用提捏、点按、摇法等手法按摩手、足三阳经；软瘫时采用指针点按手、足三阳经，配合四肢关节摇法。上述操作6次为一疗程，每日一次，每次约30分钟，休息1天，进行下一疗程治疗。（4）物理因子疗法根据需要可选择电疗（低频、中频、高频）、磁疗、热疗、离子导入以达到增强肌力、减轻疼痛等目的。（5）传统功法：八段锦、轮椅太极、“以宗健脊十八法”健脊体操等。2. 神经源性膀胱（1）功能训练间歇导尿：制定严格的饮水计划，定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机。如果患者完全不能自主排尿，使用频率可以为3-4次/日；如能部分排尿，使用频率1-2次/日。每次导尿出的尿液一般以400 ml左右（生理性膀胱容量）为宜。残余尿80-100 ml时停止清洁导尿。排尿训练A排尿意识训练：每次导尿时嘱患者做正常排尿动作，使协同肌配合以利于排尿反射的形成。B诱发逼尿肌反射排尿法：寻找患者身体触发点，刺激排尿。如下腹、大腿内侧、耻骨处、骶尾部等部位，采用叩击、摩擦、牵拉等方式以期促使出现自发性排尿放射。C体位：尽可能取站位或坐位。D应用腹压代偿性排尿训练：通过坐位身体前倾、用力屏气及手法按压下腹部等方式将腹压传到膀胱，将尿排除。须注意加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。（2）针灸治疗 主穴：气海、关元、气穴、中极。加减：肾俞、次髎、腰阳关、膀胱俞。操作方法：常规针刺后，使用清艾条温和灸，每穴1020分钟，对于感觉障碍的穴位，操作者应将手指放在穴位附近体会艾火温度，以防烫伤。（3）推拿治疗采用揉按、推法、一指禅手法按摩中极、关元等穴。（4）物理因子治疗：可选用电刺激疗法。3. 神经源性肠道（1）肠道功能训练：休克期过后，能接受指导和进食时，开始反射性排便训练。指导患者饮食控制，以利大便形成。利用结肠反射，规定早餐或者晚餐后3060min内排便，结合手法刺激直肠内壁，诱发大肠蠕动。卧床期间患者每日或隔日定时用手抠出大便，或座位时从右至左按摩腹部，利用重力，帮助排便。此外，每日站立和肌肉活动非常重要，可增加肠道蠕动，防止便秘。（2）针刺治疗 取穴：水道、归来、天枢穴、八髎穴操作方法：毫针直刺1.0一1.5寸，得气后连接电针，调至疏密波，低刺激量，患者一无不适感为宜，留针20min。（3）推拿治疗采用揉按、推法、一指禅手法按摩神阙、中极、关元、水道等穴。（4）物理因子疗法：电刺激法：可采用经皮电刺激或直肠内电刺激。生物反馈治疗：采用肌电生物反馈改善直肠和盆底部肌肉功能，放松痉挛肌肉，提高无力肌收缩。（5）直肠灌肠和排气:在通便效果不佳、大便干结、量大、排除困难时，可以用肥皂水灌肠，肠道淤积气体过多，可以插管排气，以缓解腹胀。（6）行为疗法：建立适合患者的生活习惯：包括建立良好的饮水、饮食习惯，一次饮水适量，不要过饮或少饮。饮食上应注意患者每日所必须的热量，增加纤维素含量高的食物，减少高脂肪，高蛋白质食物的大量摄入，杜绝不良饮食习惯。此外，还要建立良好的排便习惯（排便时间、频率、排便量、排便体位。排便环境）注意调节粪便稠度：养成每日肠道排空（栓剂和手指刺激）的习惯，避免口服泻药。（7）心理疗法：帮助患者克服由于排便困难所产生的精神压力，学会自我调控情绪，配合治疗师顺利完成直肠功能训练和一些相关的直肠清洁护理。（8）药物疗法：神经源性肠道出现便秘者可试服中西药缓泄剂，810h后再排便，大便干结可使用栓剂、润滑剂（开塞露）和手指合用；软化剂如磺琥辛酯钠、麻子仁丸，可防止大便干结。4. 深静脉血栓形成（1）针灸治疗取穴：血海、三阴交、气海、阳陵泉、足三里、太冲穴操作方法：毫针直刺1.0一1.5寸，得气后针柄套用2cm左右的艾条行温针灸，每穴1020分钟，对于感觉障碍的穴位，操作者应将手指放在穴位附近体会艾火温度，以防烫伤。（2）内科药物治疗具体参照2012年中华医学会外科学分发布的深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)（三）其他疗法:根据病情需要，选择心理治疗、穴位注射、药物熏洗等。（四）内科基础治疗：主要包括针对肺部感染、深静脉血栓形成、体位性低血压、压疮、尿路感染等常见合并症的预防和治疗。具体治疗参考中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T22-2008）。（五）护理调摄护理调摄的内容包括间歇导尿、饮水计划、导尿管护理、防治压疮、体位选择、饮食、心理护理、并发症的预防与护理等。三、疗效评价（一）评价标准1、整体疗效评定参照2002年国家中医药管理局制定的“中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准” （1）治愈：肢体活动正常，肌肉丰满，神经系统及实验室检查正常。 （2）好转：肢体痿弱好转，症状改善，神经系统及实验室检查基本正常。 （3）未愈：肢体痿软无改善。2、运动功能：采用ASIA运动评分(motor score，MS)评定运动功能；采用ASIA感觉指数评分（sensory index score，SIS）来评定感觉功能。3、日常生活活动能力：采用改良Barthel指数评定患者的日常生活活动能力。4、膀胱功能：采用导尿