读书报告-DFPPT课件

-,1,糖尿病足循证护理的理论与实践,江苏盛泽医院内分泌吴春香计丽燕,-,2,汇报主题,糖尿病足病的相关资料,糖尿病足溃疡的护理,糖尿病足溃疡愈合的评价,Cl,1,2,3,-,3,一.流行病学资料,糖尿病足是许多国家截肢首位原因平均每30秒就有一人因糖尿病失去足！糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美国用于糖尿病的医疗费用中有1/3花费在糖尿病足的治疗上，截肢的医疗费用平均为2.5万美元,全世界截肢者,其他糖尿病可避免,85,-,4,二、概念,糖尿病病足的定义：发生在糖尿病患者的与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。（WHO)糖尿病足是糖尿病常见而又严重的并发症之一，主要表现为足的溃疡、感染、坏疽。,-,5,三、糖尿病足病变的病因,血液循环不良周围神经及血管病变感染以上共同作用,-,6,四.危险因素,糖尿病病程超过10年年老，独居者血糖控制不稳合并心、肾、眼、周围神经、周围血管病变截肢史足底压力改变,如爪形趾、胼胝、Charcot关节病变缺乏糖尿病知识，自我保护不足鞋不合适指甲及足部皮肤病变,-,7,诊断分级,1DiabetesCare.2001V24N1:84-88,Wagner分级系统1,-,8,糖尿病足溃疡的护理,临床表现,专家意见,患者意愿,在处理足溃疡的过程中，需不断地重新评估患者的病情，并根据新的评估结果，修订护理目标。,护理目标,设立护理目标(IV级证据)1,-,9,糖尿病足溃疡的护理,在设立护理目标时，应充分考虑足溃疡愈合的影响因素及其影响强度。由于糖尿病足溃疡的处理非常复杂，需要患者主动参与，因此，其处理效果在很大程度上受患者依从性的影响。与患者共同设立护理目标，可提高其依从性。,足溃疡愈的主要影响因素：局部因素：坏疽、局部感染、足部压力、局部血供和异物等全身性因素如肾功能衰竭、感染、视力下降、血糖控制不良和冠状动脉硬化等社会因素如治疗的可及性、家庭支持和社会经济状况；以及患者的治疗依从性、文化观念与信念等。,设立护理目标(IV级证据)1,-,10,我们在进行的糖尿病足的评估,下肢血供的评估四肢多普勒检查观察下肢血管的血流量、血流波形测量两上肢肱动脉血压、两下肢胫后及足背动脉血压检查踝、趾血压踝肱指数（ABI）测定是一种快捷、无创而方便的诊断糖尿病下肢周围血管病变的检查方法。计算公式：ABI=单侧足背动脉、胫后动脉较高值/双侧肱动脉压较高值,-,11,感觉阈值测定是测定糖尿病周围神经病变的一种快速而简便的操作方法。振动感觉检查（半定量音叉）10克尼龙丝触觉检查凉、温觉反应检查,我们在进行的糖尿病足的评估,-,12,我们在进行的糖尿病足的评估,症状的评估,-,13,糖尿病足溃疡的处理,1基础处理(IV级证据)1糖尿病足溃疡为多因素所致处理也需多方面的综合措施单一的创面处理不可能达到治愈目的。在糖尿病足溃疡处理的初始阶段应仔细识别影响愈合的因素积极采取措施将影响因素降低到最低水平,采取的措施：控制高血糖改善循环功能大血管再疏通改善微循环抗感染治疗水肿纠正相关的急慢性并发症给予支持治疗,-,14,糖尿病足溃疡的处理,2创面处理(Ia级证据)1去除胼胝和溃疡，局部彻底清创是溃疡治疗过程中一个至关重要的方面。去除胼胝可降低30%的局部压力。清创的方法主要有：(1)用包有湿盐的网纱敷于伤口表面：该法简单、价廉，但存在清创不彻底(2)锐器清创：该法需有经验者实施。专家认为对于存在感染、组织坏死或胼胝者，锐器清创是最佳选择，但其可致出血和菌血症；(3)外科手术清创：该法为在麻醉状态下清创，清创彻底，但也可能引起出血和菌血症。清创时应慎用粗肥皂、清洁剂及消毒剂，因其对伤口愈合过程的细胞有损伤作用。但对于无法愈合、感染危险度高的创面可考虑使用碘类消毒剂。,-,15,各种清创方法的比较,-,16,我们的研究糖尿病足溃疡清创方法的研究,锐器清创,超声清创,酶学清创,最佳临床适应症,糖尿病足清创,-,17,超声清创术是一种利用超声波在冲洗射流中产生的“空化”效应，去除伤口创面细菌以及微小异物的清创技术。目前该技术在欧洲及美国已普遍用于治疗慢性溃疡性创口，被认为是一种理想的创口处理方法，可代替传统的锐性清创术用以处理复杂的创面,-,18,适应症；感染性伤口、糖尿病足、烧伤和下肢动、静脉性疾病引起的皮肤溃疡对糖尿病病人可以减少截肢率，提高生活质量,超声清创水刀,-,19,超声清创水刀,使用注意事项：保持手机刀头处于移动状态手机刀头始终有液体流出保护好其他正常组织单次治疗时间，每平方厘米治疗3060秒；多次治疗时每天或间隔一天治疗。伤口面积较大时，可适当减少治疗时间，主要根据创口肉芽组织的生长情况可以使用利多卡因膏局部麻醉或采用全麻,-,20,超声治疗效果,糖尿病足创面,-,21,关于湿性愈合理论,目前许多学者认为伤口愈合需在潮湿的环境中逐渐进行，干燥伤口因细胞易死亡，对伤口愈合十分不利，因此，敷料应选择可维持溃疡底部一定湿度的材料。但对于无法愈合的创面应保持干燥，以减少感染的机会，尤其是抵抗力低下的患者。许多研究报道，表皮生长因子、血小板源性生长因子及重组粒细胞集落刺激因子等用于彻底清创后的伤口，能显著提高足溃疡愈合率，缩短溃疡愈合的疗程。创面处理和换药的频度取决于溃疡深度、大小、渗出量以及是否合并感染。对于缺血性溃疡或干性坏疽，敷料潮湿后未及时更换可导致危及肢体甚至生命的感染。,-,22,我们的临床运用,藻酸盐敷料：极强的吸收性，柔软，可做填充体，有助于血液凝血水凝胶敷料：不透气，吸收性好，保湿，不污染伤口泡沫类敷料：透气性好吸收容量大水胶体敷料：粘贴性好，吸收性好，不透气，保湿银离子敷料：抗菌素的特性，无细菌耐药，促进伤口愈合，伤口的再上皮化作用，抗炎效果，安全，无过敏,-,23,控制感染(IV级证据)糖尿病足一旦感染必须紧急处理，因为足部感染可迅速扩展到下肢，甚至危及生命。糖尿病足感染的截肢率高达12%92%。处理足感染的措施包括使用抗生素、提高免疫力和局部创面处理。一般情况下，1级浅表溃疡如无明显感染征象可不使用抗生素，仅保持伤口干净，同时使用一些促进伤口愈合药即可。2级及其以上的伤口，应积极进行抗菌治疗。在治疗开始时段未知病原菌的情况下，可先选用广谱抗生素，待细菌培养和药敏结果出来后，则应立即改用敏感抗生素。目前对于局部使用抗生素仍存在争议，有学者认为局部使用抗生素有可能增加截肢和致死率。,-,24,局部减压(1Ia级证据级证据)糖尿病足溃疡的发生与局部压力增加有关,减轻足底压力可改善局部血液循环，加速足溃疡愈合和减少截肢。国外有许多不同设计和质地的缓解足底压力的装置如全接触性石膏、可拆卸支具鞋、治疗鞋和半鞋等，一般根据足溃疡类型、部位及患者依从性加以选择。有调查显示，患者使用减压设备的依从率仅25%,而患者的依从性是效果优劣的关键。全接触石膏是治疗糖尿病神经性溃疡最有效的方法。该方法用塑型石膏按足与小腿形状进行塑形,以期达到最大的接触面积,分散足底压力。非缺血性非感染性前足底溃疡使用57周后，治愈率可达72%100%。,-,25,5其他处理方法,51高压氧治疗(III级证据)高压氧治疗可增加糖尿病足溃疡患肢的动脉血氧分压，改善组织缺氧状态；降低血黏度，改善微循环；还可抑制厌氧菌生长，增强吞噬细胞活性，促进炎症吸收。52电刺激(Ia级证据)方法是将低电流的电极置于溃疡底部。多项RCT研究显示电刺激可促进糖尿病足慢性溃疡的愈合。53外科手术(IV级证据)必要时可行足畸形矫正术、关节成型术、跖骨截骨加踝肌腱延长术等缓解足部压力。也可行皮肤移植术促进创面闭合。对于难以愈合的足溃疡应首先考虑动脉重建和足畸形的矫正，严重者才行截肢术。,-,26,负压创面治疗技术,利用透明贴膜使开放性的溃疡创面封闭，使用特制负压泵，根据不同创面选择不同负压，通过引流管和敷料持续或间断作用于特殊清创后的创面，它是一种创面修复的前沿技术。,-,27,封闭负压吸引技术的作用机理,经大量研究表明，负压增加伤口床血流量的机理可能与下例因素有关：1、伤口床渗液被吸出，组织肿胀消退，小血管后负荷降低。2、负压吸引后，局部与周围组织表面形成的压力差可促进伤口床的血流灌注。3、负压的机械作用有助于克服血管自身紧张性收缩，引起微血管扩张，促进毛系血管床和动静脉交通支的开放。4、负压作用是局部密闭，低氧环境引起酸性代谢产物如乳酸、二氧化碳和组胺等聚焦，引起微血管扩张，刺激毛细血管床开放。,-,28,负压创面治疗技术,-,29,优势,.引流彻底.改善创面微循环.促进创面肉芽生长.减少细菌定植和繁殖.保持伤口环境湿润.促进移植皮肤，皮瓣的成活,-,30,评价评价处理措施的有效性专家指出若综合措施实施4周后，创面缩小了5O%，多提示溃疡可在12周后愈合；若综合措施实施24周后创面缩小了2O40%，提示溃疡有可能愈合。溃疡底部呈粉红色、边缘转好示创面良好；若溃疡底部发暗、易碎、边缘呈挖凿状示创面不良。对于近期不可能愈合溃疡，应以创面未恶化、疼痛缓解、感染控制和敷料更换次数减少作为评价处理有效性的指标。若所实施的措施未达到预期的目标，应对影响溃疡愈合和病情好转的可纠正因素进行重新评估，并据此制定新的处理方案(1V级证据)。,-,31,多学科协作预防及治疗糖尿病足,糖尿病足治疗涉及多学科，糖尿病足诊疗工作室成立，组织全多学科，包括内分泌科、血管外科、眼科、放射科、医务科等共同成团队，扩大筛查范围，提高诊疗质量1.2。糖尿病足诊疗工作室在原有基础设施和人员配备的基础上