胎盘及附属物异常PPT课件

,第九章胎儿附属物异常,编者：丁依玲（中南大学湘雅医学院）,3,胎儿附属物异常,第九章胎儿附属物异常,4,第一节胎盘异常,主页,第九章胎儿附属物异常,5,正常胎盘是怎样形成的呢？,主页,胎盘,游离绒毛固定绒毛底蜕膜,三级绒毛,滋养层细胞,6,主页,胎盘粘附种植异常,胎盘形态异常,胎盘早剥,单胎多叶胎盘,副胎盘,轮廓胎盘,假叶胎盘,有缘胎盘,轻型（SherI度）,重型（SherII、III度）,前置胎盘,植入性胎盘,粘连性胎盘,7,一、胎盘粘附、种植异常,主页,8,（一）前置胎盘PlacentaPrevia,主页,一、胎盘粘附、种植异常,9,主页,教学重点,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,一、胎盘粘附、种植异常,10,子宫,胎儿,前置胎盘,宫颈,脐带,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,11,正常位置的胎盘,应附着在哪？,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,12,妊娠子宫,非孕子宫,什么是子宫下段呢？,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,13,妊娠28周前，胎盘几乎占据宫壁面积的一半。,妊娠28周后子宫下段逐渐形成，原呈前置状态的胎盘可被动向上迁移而成正常位置的胎盘。,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,14,前置胎盘可致妊娠晚期大量出血而危及母儿生命;是妊娠期的严重并发症之一;分娩时前置胎盘的发生率：国内报道为0.24%1.57%，国外报道为0.5%0.9%。,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,15,病因尚不清楚。高龄孕妇（35岁）、经产妇及多产妇、吸烟或吸毒妇女为高危人群。其原因可能为：,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,16,多次刮宫多次分娩产褥感染子宫瘢痕等,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,17,正常胎盘副胎盘双胎胎盘,胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,18,受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,19,1.完全性前置胎盘（completeplacentaprevia）:胎盘组织覆盖整个宫颈内口。又称中央性前置胎盘（centralplacentaprevia）。2.部分性前置胎盘（partrialplacentaprevia）:胎盘组织覆盖部分宫颈内口。3.边缘性前置胎盘（marginalplacentaprevia）：胎盘下缘附着于子宫下段，但未覆盖宫颈内口。,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,20,据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为3种类型,部分性,边缘性,完全性,complete,partial,marginal,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,21,【临床表现】1.无痛性阴道流血2.贫血、休克3.胎位异常,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,22,1.无痛性阴道流血,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,23,1.无痛性阴道流血,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,24,有关,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,25,1.无痛性阴道流血,部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后，若胎先露部很快下降，压迫胎盘可使出血减少或停止。对于不出血者B超能协助诊断。,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,26,1.无痛性阴道流血,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,27,2.贫血、休克其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。3.胎位异常常见胎头高浮，约1/3患者出现胎位异常，其中以臀先露为多见。,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,28,1.病史2.体征（1）腹部体征（2）宫颈局部变3.辅助检查,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,29,1.病史,有无多次刮宫或多次分娩史;妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流血;每次出血量以及出血的总量。,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,30,贫血貌，严重时出现面色苍白，四肢发冷，脉搏细弱，血压下降等休克表现。（1）腹部体征（2）宫颈局部变化,2.体征,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,31,子宫大小与停经月份相符；可有胎头高浮、臀先露或胎头跨耻征阳性；子宫无压痛，可扪及宫缩，间歇期能放松；出血多时可出现胎心异常，甚至胎心消失；胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音。,2.体征(1)腹部体征：,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,32,一般不作阴道指检禁止肛查,2.体征(2)宫颈局部变化：,需明确诊断者，则在备血、输液、输血或可立即手术的条下进行阴道窥诊。,阴道检查时，应注意确定胎盘下缘与宫颈内口的关系。,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,33,3.辅助检查,（1）,（2）,（3）,B型超声检查,磁共振检查（MRI）,产后检查胎盘和胎膜,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,34,可清楚显示子宫壁、宫颈、及胎盘的关系；超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄；为目前诊断前置胎盘最有效的方法，准确率在95%以上；后壁胎盘容易漏诊，经阴道彩色多普勒检查可减少漏诊。,(1)B型超声检查：,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,35,完全性,最简单、最安全、最有价值,胎盘,宫颈口,cx,(1)B型超声检查,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,36,胎盘,宫颈口,部分性,(1)B型超声检查,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,37,胎盘,宫颈口,边缘性,(1)B型超声检查,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,38,（2）磁共振检查（MRI）（3）产后检查胎盘和胎膜,注意：检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘.,胎盘边缘陈旧性紫黑色血块附着处即为胎盘前置部分,胎膜破口距胎盘边缘小于7cm则为边缘性或部分性前置胎盘,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,39,诊断时期不同，分类也不同，处理前最后一次检查确定其分类。,诊断要点,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,40,胎盘早剥脐带帆状附着前置血管破裂胎盘边缘血窦破裂阴道壁病变、宫颈病变引起的出血,【鉴别诊断】,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,41,1.产时、产后出血2.植入性胎盘3.贫血及感染4.围产儿预后不良,【对孕妇、胎儿的影响】,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,42,【对孕妇、胎儿的影响】,一、胎盘粘附、种植异常,产时产后出血植入性胎盘贫血及感染,围产儿预后不良,对胎儿的影响,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,43,1.产时、产后出血胎儿分娩后，子宫下段肌肉收缩力较差，附着的胎盘不易剥离，即使剥离，因开放的血窦不易关闭易发生产后出血。,【对孕妇、胎儿的影响】,一、胎盘粘附、种植异常,2.植入性胎盘子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛可植入子宫下段肌层，使胎盘剥离不全而发生大出血。,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,44,3.贫血及感染因反复失血而致贫血，体质虚弱，且前置胎盘剥离面接近宫颈内口，故产褥期容易发生感染。4.围产儿预后不良出血量多可致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡；早产率增加。,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,45,1.期待疗法,2.终止妊娠,3.紧急转送,【治疗】原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。,一、胎盘粘附、种植异常,根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等而采取相应的处理。,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,46,目的,条件,1.期待疗法,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,47,一般情况良好阴道流血不多,胎儿,胎儿存活孕周36周胎儿体重2300克,指征,1.期待疗法,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,48,期待的期限：36周,优于,主动结束妊娠,1.期待疗法,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,49,左侧卧位，定时吸氧，保持孕妇良好情绪；避免刺激：绝对卧床休息、禁止性生活、肛查、阴道检查、灌肠等任何刺激；适当应用地西泮等镇静剂。,1.期待疗法,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,50,预防感染,抑制宫缩：硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等,促胎肺成熟：地塞米松,纠正贫血,1.期待疗法,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,51,少量阴道流血,完全性前置胎盘孕36周部分性前置胎盘边缘性前置胎盘,时间,尽量延长孕周至足月后终止妊娠,无阴道流血,2.终止妊娠,孕37周,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,期待至,期待至,52,时间,大量阴道流血,危及孕妇生命时，不论胎龄大小均应立即剖宫产。,较多阴道流血,胎肺不成熟者，短时间促肺成熟后终止妊娠。,2.终止妊娠,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,53,方式,2.终止妊娠,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,54,指征,2.终止妊娠,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,55,首选,完全性前置胎盘需剖宫产终止妊娠；部分性及边缘性前置胎盘亦倾向剖宫产终止妊娠。,2.终止妊娠,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,56,剖宫产术前，术中注意事项：,术前,应积极纠正休克、备血、输液，做好处理产后出血的准备；做好抢救新生儿的准备。,2.终止妊娠,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,57,术中,术中切口的选择：子宫切口视胎盘位置而定,尽量避开胎盘，不主张撕裂胎盘娩出胎儿；避免纵切口向下延伸撕裂膀胱；后壁前置胎盘可选择子宫下段横切口。,剖宫产术前，术中注意事项：,2.终止妊娠,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,58,术中,术中切口的选择：尽量避开子宫下段前壁充盈或怒张的血管，应先行血管结扎，采用子宫下段偏高纵切口或体部切口，推开胎盘边缘后破膜，娩出胎儿。,剖宫产术前，术中注意事项：,2.终止妊娠,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,59,剖宫产术前，术中注意事项：,2.终止妊娠,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,60,术中,预防产后出血：手术止血：8字缝合血窦；双侧子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞术；必要时行子宫全切或子宫次全切术。,剖宫产术前，术中注意事项：,2.终止妊娠,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,61,阴道分娩,2.终止妊娠,适应证,边缘性前置胎盘出血不多头先露无头盆不称及胎位异常宫颈口已开大、估计短时间内分娩者。,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,62,3.紧急转送,输液输血阴道填纱腹部加压包扎护送转院,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,63,采取有效的避孕措施；避免多次人工流产及刮宫损伤；预防感染；发生妊娠期出血时，应及时就医，及早作出诊断和处理。,【预防】,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,64,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,65,（二）粘连性前置胎盘PlacentaAccrete,主页,一、胎盘粘附、种植异常,66,主页,定义,分类,临床表现,处理,胎盘绒毛直接附着于子宫肌层。,完全性粘连；部分性粘连。,完全性粘连一般不出血；部分性粘连可致产后出血。,徒手剥离胎盘。,前置胎盘,植入性胎盘,粘连性胎盘,一、胎盘粘附、种植异常,67,（三）植入性胎盘PlacentaIncreta,主页,一、胎盘粘附、种植异常,68,主页,定义,临床表现,诊断,处理,一、胎盘粘附、种植异常,前置胎盘,植入性胎盘,粘连性胎盘,69,前置胎盘是妊娠晚期可危及母儿生命的严重并发症之一;妊娠晚期突发无痛性阴道流血，应考虑前置胎盘;阴道流血时间、频率、出血量与前置胎盘类型有关;B型超声检查为目前诊断前置胎盘最有效的方法;根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等可采取期待疗法或终止妊娠;,【小结】,主页,前置胎盘,植入性胎盘,粘连性胎盘,一、胎盘粘附、种植异常,70,如果前置胎盘发生严重出血而危及孕妇生命安全时，不论胎龄大小均应立即终止妊娠;剖宫产是处理前置胎盘的主要手段，术中不主张撕裂胎盘而娩出胎儿;临床诊断胎盘粘连或植入困难;阴道分娩时，胎儿娩出后切忌用力牵拉脐带，以免因胎盘粘连或植入而导致子宫内翻。,主页,【小结】,前置胎盘,植入性胎盘,粘连性胎盘,一、胎盘粘附、种植异常,71,二、胎盘形态异常,主页,72,正常胎盘呈圆形或卵圆形。因胎盘部分蜕膜发育不良，胎盘的血供不足或使绒毛发育异常，均可致形态异常。胎盘形态异常主要有：1.单胎多叶胎盘2.副胎盘和假叶胎盘3.轮廓胎盘和有缘胎盘,主页,二、胎盘形态异常,概述,小结,类型,73,胎盘呈多叶状，其血管不相连，直至进入脐带时才合并，称双叶胎盘(bilobateplacenta)；若两叶胎盘未完全分开，两叶的血管亦相连，称为复胎盘；胎盘完全分离三叶，称为多叶胎盘。临床意义：胎盘在剥离、娩出时易造成胎盘残留，引起产后出血及感染。,主页,概述,类型,小结,二、胎盘形态异常,1.单胎多叶胎盘,74,1.单胎多叶胎盘,主页,概述,类型,双叶胎盘,复胎盘,三叶胎盘,小结,二、胎盘形态异常,75,2.副胎盘和假叶胎盘副胎盘：一个或多个分出的胎盘叶，与主胎盘有一定的距离（至少2cm），且借胎膜、血管与主胎盘相连。假叶胎盘：一个或多个分出的胎盘叶，与主胎盘有一定的距离（至少2cm），其间无血管相连。,主页,概述,类型,小结,二、胎盘形态异常,76,临床意义：连接主、副胎盘的血管可形成前置血管引起产前或产时出血，导致胎儿窘迫或死亡；附于子宫下段的副胎盘，临床表现似前置胎盘,但检查可见正常位置仍有胎盘；主胎盘娩出后，副胎盘可残留于宫腔内，可导致产后出血及感染。假叶胎盘由于无血管与主胎盘相连，易造成胎盘残留；,主页,概述,类型,2.副胎盘和假叶胎盘,小结,二、胎盘形态异常,77,临床意义：在胎盘娩出后应详细检查，注意胎膜上有无大块残缺，邻近胎膜上有无断裂的血管。此为早期发现副胎盘和假叶胎盘的重要方法。,主页,概述,类型,小结,二、胎盘形态异常,2.副胎盘和假叶胎盘,78,轮廓胎盘：胎盘的胎儿面中央凹陷，周边为一层白色、不透明的厚膜环称为轮廓胎盘或轮状胎盘；形成原因：发育早期绒毛膜板形成过小，边缘的绒毛组织斜向外侧生长，累及周围的蜕膜而形成之。有缘胎盘：当轮廓胎盘的厚膜环紧靠胎盘边缘，则称之。环绕胎盘之膜可为完全性，亦可为部分性。形成原因：同轮廓胎盘。,主页,概述,类型,小结,二、胎盘形态异常,3.轮廓胎盘和有缘胎盘,79,轮廓胎盘和有缘胎盘的临床意义：,主页,概述,类型,（1）,（2）,（3）,产前出血,晚期流产早产,产后出血,小结,二、胎盘形态异常,80,（1）产前出血：胎盘边缘血窦璧薄弱而易破裂出血，症状类似前置胎盘，可致胎儿窘迫的发生。（2）晚期流产及早产：边缘血窦破裂、胎盘功能不全所致。（3）产后出血：胎盘剥离不全、胎膜残留或宫缩乏力而引起。,主页,概述,类型,小结,二、胎盘形态异常,轮廓胎盘和有缘胎盘的临床意义为：,81,主页,概述,小结,类型,【小结】胎盘形态异常包括单胎多叶胎盘，副胎盘和假叶胎盘，轮廓胎盘和有缘胎盘；常导致晚期流产、早产，副胎盘常并发前置血管出血致胎儿死亡；胎盘形态异常分娩时易发生胎盘剥离不全、胎盘胎膜残留、产后出血及感染。,二、胎盘形态异常,82,（三）胎盘早剥PlacentaAbuption,主页,一、胎盘粘附、种植异常,83,主页,三、胎盘早剥,教学重点,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,84,是晚期妊娠严重的并发症之一，可威胁母儿生命;国内报道发生率0.46%2.1%,围生儿死亡率200428,是无胎盘早剥的15倍；国外报道发生率约12%，围生儿死亡率约150。注意：发生率的高低还与产后是否仔细检查胎盘有关，有些轻型胎盘早剥患者症状不明显，易被忽略。,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,85,定义,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,86,发病机制：尚不完全清楚，下列情况胎盘早剥发病率增高,宫腔内压力骤减,子宫静脉压升高,机械性因素,孕妇血管病变,不良生活习惯等,高龄孕妇经产妇,胎盘早剥,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,87,胎盘早剥,持续性腹痛,底蜕膜出血胎盘自附着处剥离,形成血肿或出血,病理及病理生理变化,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,88,三、胎盘早剥,胎盘剥离面,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,89,严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍,激活母体凝血系统,DIC,激活纤溶系统，产生大量FDP,消耗大量的凝血因子,凝血功能障碍,从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,90,病理类型,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,91,显性剥离,剥离面积大，形成胎盘后血肿，当血液冲开胎盘边缘向外流出而成显性出血。,特点,病理类型,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,92,病理类型,隐性剥离,血液积聚于胎盘于子宫之间而不能外流。故无阴道流血。,特点,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,93,隐性剥离的血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出。,特点,病理类型,混合出血,三、胎盘早剥,注意：胎盘后血液可穿破羊膜而溢入羊膜腔，形成血性羊水,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,94,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,95,三、胎盘早剥,子宫胎盘卒中,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,96,国内外对胎盘早剥的分类不同:国外（Sher，1985）分为I、II、III度;国内则分为轻、重两型;我国的轻型相当于SherI度，重型则包括SherII、III度。,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,97,突发的持续性腹痛、腰痛伴阴道出血阴道出血量与病情不符胎儿情况变化快子宫硬、压痛子宫大于相应孕周、宫底升高,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,主要临床特点:,98,1.轻型特点：外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘面积的1/3，体征不明显。主要症状：较多量的阴道流血，色暗红;无腹痛或伴轻微腹痛;无明显贫血体征。,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,99,子宫软，无压痛或胎盘剥离处有轻压痛，宫缩有间歇；子宫大小与妊娠月份相符，胎位清楚，胎心率多正常；产后检查胎盘，发现胎盘母体面有陈旧凝血块及压迹。,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,1.轻型检查：,100,常为内出血或混合性出血;胎盘剥离面一般超过胎盘面积的1/3;常伴有较大的胎盘后血肿;多见于子痫前期、子痫。,2.重型特点：,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,101,突发的持续性腹痛，腰酸及腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关；临床表现的严重程度与阴道流血量不相符；严重者可出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克征象;,2.重型主要症状：,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,102,子宫硬如板状，压痛，尤以胎盘剥离处最明显，但子宫后壁胎盘早剥时压痛可不明显；子宫往往大于妊娠月份，宫底随胎盘后血肿的增大而增高，子宫多处于高张状态，如有宫缩则间歇期不能放松，故胎位触不清楚。,2.重型主要症状：,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,103,剥离面超过胎盘面积的1/2,由于缺氧，常常胎心消失，胎儿死亡；重型患者病情凶猛，可很快出现严重休克、肾功能异常及凝血功能障碍。,三、胎盘早剥,2.重型主要症状：,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,104,轻型患者临床表现不典型时，可结合B型超声检查判断；重型患者出现典型临床表现时诊断较容易，关键应了解病情严重程度，了解有无肝、肾功能异常及凝血功能障碍，并与以下晚期妊娠出血性疾病进行鉴别。,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,根据病史、临床症状、体征及辅助检查可作出临床诊断。,105,可了解胎盘附着部位及胎盘早剥的程度，并可明确胎儿大小及存活情况；胎盘与子宫壁间有边缘不清楚的液性暗区即为胎盘后血肿。血块机化时，暗区内可见光点反射。胎盘绒毛膜板凸入羊膜腔，表明血肿较大；超声诊断阴性不能排除胎盘早剥。,1.B型超声检查,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,106,声像特点：(1)胎盘后血肿或出血声像(2)胎盘异常增厚(3)胎盘回声增强(4)羊水中见光点漂浮或血凝块光团,1.B型超声检查,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,107,1.B型超声检查,胎盘后血肿声像,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,108,1.B型超声检查,胎盘后出血声像,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,109,1.B型超声检查,胎盘异常增厚,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,110,1.B型超声检查,胎盘回声增强,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,111,B超漏诊见于：1.早剥面积小，或显性剥离，血液外流不形成血肿;2.急性血肿与胎盘回声相似;3.后壁胎盘因超声衰减，图像不清晰。,1.B型超声检查,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,112,2.实验室检查,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,113,2.实验室检查重症患者应做以下试验：,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,114,应与晚期妊娠出血性疾病进行鉴别:1前置胎盘,三、胎盘早剥,特征性表现为无痛性阴道流血；阴道流血量与贫血程度呈正比；通过B型超声检查可以鉴别。,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,115,分娩梗阻、子宫手术史强烈宫缩、阵发腹痛少量出血，可有血尿子宫下段有压痛，病理缩复环,三、胎盘早剥,应与晚期妊娠出血性疾病进行鉴别:2.先兆子宫破裂,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,116,并发症,胎盘早剥,DIC,出血性休克,羊水栓塞,胎儿窘迫,胎死宫内,急性肾衰,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,117,1弥散性血管内凝血（DIC）,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,重型胎盘早剥特别是胎死宫内的患者可能发生DIC；表现为阴道流血不凝或血凝块较软，皮肤、黏膜出血，咯血，呕血及血尿。,118,2出血性休克,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,无论显性及隐性出血，量多时均可致休克；子宫胎盘卒中者产后因宫缩乏力可致严重的产后出血；凝血功能障碍也是导致出血的重要原因；大量出血使全身重要器官缺血缺氧，导致心、肝、肾功能衰竭，脑垂体及肾上腺皮质坏死。,119,3.羊水栓塞胎盘早剥时，剥离面子宫血管开放，破膜后羊水可沿开放的血管进入母血循环，导致羊水栓塞。,4胎儿窘迫或胎儿宫内死亡如胎盘早剥面积大，出血多，胎儿可因缺血缺氧而死亡。,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,120,5急性肾功能衰竭重型胎盘早剥常由严重妊娠期高血压疾病引起；,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,子痫前期或子痫时，肾内小动脉痉挛，肾小球前小动脉极度狭窄，导致肾脏缺血；胎盘早剥出血，休克及DIC等，可在此基础上更加减少肾血流量，导致肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。,121,凝血功能异常的处理,及时终止妊娠,了解胎儿宫内安危状态,纠正休克,4,3,2,1,防止肾功能衰竭,5,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,122,面罩给氧；建立静脉输血通道；快速输新鲜血和血浆补充血容量及凝血因子；保持血细胞比容不小于0.30，尿量30ml/h。,三、胎盘早剥,1.纠正休克,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,123,2.了解胎儿宫内安危状态：胎儿监护、B超等,Fetalheartratetracingfromapatientwithplacentalabruptionillustratesincreasedbaselineintrauterinepressureandhypertonicuteruswithfrequentcontractions.,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,124,3及时终止妊娠确诊后应立即终止妊娠，娩出胎儿以控制子宫出血。根据胎盘早剥的程度、母儿安危选择终止妊娠的方式：（1）剖宫产（2）阴道分娩,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,125,3及时终止妊娠,指征,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,126,术中注意预防产后出血：娩出胎儿和胎盘后，立即以双手按压子宫前后壁，并使用宫缩剂多数可以止血；如子宫不收缩、或有严重的子宫胎盘卒中而无法控制出血时，应快速输入新鲜血及凝血因子，并行子宫切除术。,3及时终止妊娠(1)剖宫产,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,127,3及时终止妊娠,指征,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,128,3及时终止妊娠（2）阴道分娩,先行人工破膜使羊水缓慢流出，减少子宫容积，以腹带紧裹腹部加压，使胎盘不再继续剥离;如子宫收缩乏力，可使用缩宫素加强宫缩以缩短产程;先行人工破膜使羊水缓慢流出，减少子宫容积，以腹带紧裹腹部加压，使胎盘不再继续剥离;,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,要点,129,密切观察产妇生命体征、宫高、阴道流血量及胎儿宫内安危，一旦发现病情加重、胎儿窘迫征象、产程进展缓慢则应剖宫产结束分娩;产后应警惕产后出血、DIC的发生。,三、胎盘早剥,3及时终止妊娠（2）阴道分娩,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,要点,130,4.凝血功能异常的处理（1）补充血容量和凝血因子：,三、胎盘早剥,新鲜血液可有效补充血容量及凝血因子；无新鲜血液时可用新鲜冰冻血浆替代，也可酌情输入纤维蛋白原36g；血小板减少时可输入血小板浓缩液。,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,131,是有效的抗凝剂，可阻断凝血过程，防止凝血因子及血小板的消耗，宜在血液高凝状态下尽早使用，禁止在有显著出血倾向或纤溶亢进阶段使用。,三、胎盘早剥,4.凝血功能异常的处理（2）肝素的应用：,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,132,当DIC处于血液不凝固而出血不止的纤溶阶段时，可在肝素化和补充凝血因子的基础上应用抗纤溶药物治疗。临床常用药物有抑肽酶、氨甲环酸、氨基已酸、氨甲苯酸等。,三、胎盘早剥,4.凝血功能异常的处理（3）抗纤溶治疗：,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,133,患者出现少尿（尿量17ml/h）或无尿（尿量100ml/24h）时应考虑是否有肾功能衰竭可用呋塞米40mg加入25%葡萄糖液20ml中静脉推注，或用20%甘露醇250ml快速静脉滴注，必要时可重复应用。如尿量仍不见增多，或出现氮质血症、电解质紊乱、代谢性酸中毒等严重肾功能衰竭时，可行血液透析治疗。,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,5防止肾功能衰竭,134,子宫胎盘卒中的处理,子宫切除,热盐水纱条湿热敷,持续按摩子宫,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,135,预防,加强产前检查，积极预防与治疗子痫前期；对合并高血压病、慢性肾炎等高危妊娠应加强管理；妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤及性生活；胎位异常行外倒转术纠正胎位时，操作必须轻柔；处理羊水过多或双胎分娩时，避免宫内压骤然降低；人工破膜应在宫缩间歇期进行。,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,136,一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“腹部撞伤后10小时，腹痛伴阴道流血4小时”为主诉入院。入院时，收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失问题：1.诊断？2.如何处理？3.病因？,典型病例,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,137,【小结】胎盘早剥为妊娠20周后或分娩期发生的晚期妊娠严重的并发症;胎盘早剥主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使正常位置的胎盘在胎儿娩出前自子宫壁剥离，可严重危及母儿生命;轻型胎盘剥离以外出血为主;重型常为内出血或混合性出血;,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,138,【小结】临床表现为突发的持续性腹痛，检查子宫呈高张状态，压痛。B型超声检查可排除前置胎盘;重症患者可出现严重并发症，故确诊后应立即终止妊娠，以控制子宫出血;胎盘早剥当危及孕妇生命时，不管胎儿存活与否，均应立即剖宫产。,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,139,胎儿附属物异常,第九章胎儿附属物异常,140,第九章胎儿附属物异常,第二节胎膜早破PrematureRuptureofMemberane(PROM),主页,141,主页,概述,病因,诊断,治疗,教学重点,母儿影响,142,胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破(PROM);足月胎膜早破(PROMofterm)：发生在妊娠满37周后，占分娩总数的10%;足月前胎膜早破（pretermPROM,PPROM）：发生在妊娠不满37周者，发生率为2.0%3.5%；胎膜早破的妊娠结局与破膜时孕周有关。孕周越小，围生儿预后越差，常引起早产及母婴感染。,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,143,1生殖道病原体上行性感染,2羊膜腔压力增高,3胎膜受力不均,4部分营养素缺乏,其他原因,5宫颈内口松弛,胎膜早破,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,144,1生殖道病原微生物上行性感染,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,胎膜早破患者，羊水细菌培养28%50%呈阳性，其微生物与宫颈内口分泌物培养结果相同，提示生殖道病原微生物上行性感染是引起胎膜早破的主要原因之一；其机制可能是微生物附着于胎膜，趋化中性粒细胞，浸润于胎膜中的中性粒细胞脱颗粒，释放弹性蛋白酶，分解胶原蛋白成碎片，使局部胎膜抗张能力下降，而致胎膜早破。,145,2羊膜腔压力增高双胎妊娠、羊水过多等使羊膜腔内压力增高，加上胎膜局部缺陷，如弹性降低、胶原减少，增加的压力作用于薄弱的胎膜处，引起胎膜早破。3胎膜受力不均胎位异常、头盆不称等可使胎儿先露部不能与骨盆入口衔接，盆腔空虚致使前羊水囊所受压力不均，引起胎膜早破。,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,146,4部分营养素缺乏胎膜早破者常发现母血维生素C浓度降低，母、脐血清中铜元素降低；机制：胶原是维持羊膜韧性的主要因素。维生素C能降低胶原酶及其活性，铜元素缺乏能抑制胶原纤维与弹性硬蛋白的成熟。,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,147,5宫颈内口松弛宫颈内口松弛，前羊水囊易于楔入，使该处羊水囊受压不均，加之此处胎膜最接近阴道，缺乏宫颈粘液保护，常首先受到病原微生物感染，造成胎膜早破。,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,148,90%患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆；肛门检查上推胎儿先露部时，见液体从阴道流出，有时可见到流出液中有胎脂或被胎粪污染，呈黄绿色；如并发明显羊膜腔感染，则阴道流出液有臭味，并伴发热、母儿心率增快、子宫压痛等急性感染表现；隐匿性羊膜腔感染时，无明显发热，常出现母儿心率增快；患者在流液后，常很快出现宫缩及宫口扩张。,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,149,窥器检查,阴道,pH值测定,阴道液,涂片检查,阴道液,（1）,1胎膜早破的诊断,（2）,（3）,（4）,检查,羊膜镜,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,150,1胎膜早破的诊断（1）阴道窥器检查：见液体自宫颈流出或后穹隆较多的积液中见到胎脂样物质是诊断胎膜早破的直接证据。（2）阴道液pH值测定：正常阴道液pH值为4.55.5，羊水pH值为7.07.5，如阴道液pH值6.5，提示胎膜早破可能性大，诊断正确率可达90%。若阴道液被血、尿、精液及细菌性阴道病所致的大量白带污染，可产生假阳性。,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,151,1胎膜早破的诊断（3）阴道液涂片检查：取阴道后穹隆积液于干净玻片上，显微镜下见到羊齿植物叶状结晶为羊水。诊断正确率可达95%。如阴道液涂片用0.5%硫酸尼罗蓝染色，镜下可见桔黄色胎儿上皮细胞；若用苏丹染色，可见黄色脂肪小粒，确定为羊水。,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,152,1胎膜早破的诊断（4）羊膜镜检查：可以直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊即可诊断胎膜早破。,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,153,2羊膜腔感染的诊断,(1)经腹羊膜腔穿刺检查羊膜腔穿刺抽出羊水查微生物感染情况，对选择治疗方法有意义。,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,154,2.羊膜腔感染的诊断（1）经腹羊膜腔穿刺检查,羊水细菌培养,羊水涂片计数白细胞,羊水葡萄糖定量检测,羊水涂片革兰染色检查,常用方法,羊水测定IL-6,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,155,2羊膜腔感染的诊断（1）经腹羊膜腔穿刺检查羊水细菌培养：是诊断羊膜腔感染的金标准。但该方法费时，难以快速诊断。羊水白介素6测定（interleukin-6，IL-6）：如羊水中IL-67.9ng/ml，提示急性绒毛膜羊膜炎。该方法敏感性较高，对预测新生儿性并发症如肺炎、败血症等有帮助。,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,常用方法,156,2羊膜腔感染的诊断（1）经腹羊膜腔穿刺检查羊水涂片革兰染色检查：如找到细菌，则可诊断绒毛膜羊膜炎，该法特异性较高，但敏感性较差。羊水葡萄糖定量检测：如羊水葡萄糖10mg/dl，提示绒毛膜羊膜炎。该方法常与上述其他指标同时检测，综合分析，评价绒毛膜羊膜炎的可能性。,常用方法,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,157,2羊膜腔感染的诊断（1）经腹羊膜腔穿刺检查羊水涂片计数白细胞：30个白细胞/ul，提示绒毛膜羊膜炎，该法诊断特异性均较高。如羊水涂片革兰染色未找到细菌，而涂片白细胞计数增高，应警惕支原体、衣原体感染。（2）孕妇血检查：血常规时白细胞计数、中性粒细胞增高，或C反应蛋白8mg/L,提示有感染的可能。,常用方法,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,158,感染胎盘早剥,对母体影响,早产儿感染脐带脱垂或受压胎肺发育不良胎儿受压综合征,对胎儿影响,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,159,破膜后，阴道病原微生物上行性感染更容易、更迅速;感染的程度和破膜时间有关,如破膜超过24小时，可使感染率增加510倍;除造成孕妇产前、产时感染外，胎膜早破还是产褥感染的常见原因。,1对母体影响（1）感染：,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,160,随着胎膜早破潜伏期（指破膜到产程开始的间隔时间）延长，羊水细菌培养阳性