MIPPO技术治疗低能量损伤Pilon骨折

MIPPO技术结合锁定加压钢板治疗低能量损伤Pilon骨折,前言,定义：波及负重关节面和干骺端的胫骨远端骨折。Rockwood等认为，Pilon骨折应包括:（1）踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，通常伴有踝关节的关节面粉碎性骨折;（2）内踝骨折;（3）胫骨前缘骨折;（4）胫骨后面横形骨折。,Ruedi-Allgower分型,型：关节面无明显移位的劈裂骨折,型：关节面劈裂，明显移位，无粉碎,型：关节面明显粉碎和压缩性骨折,胫骨远端骨折A0分型,历史,1905年Lambotte首先报道了涉及胫骨踝上部分骨折的ORIF1911年Destot首先提出了“tibialPilon”形似碾药杵1950年Bonin提出“tibialPlafond”似屋顶(ceiling)Plafond骨折,损伤机制,伤因高处坠落、车祸骤停高能量损伤滑雪或绊脚前摔低能量的扭转损伤与骨、软骨和软组织损坏程度直接相关足的位置跖曲位：胫骨后方骨折块较大中立位：整个关节面中心性压缩或产生前后较大骨块的Y形骨折背曲位：引起胫骨前缘的较大骨折块内外翻位：产生劈裂压缩骨折，干骺端粉碎和压缩,损伤机制,腓骨骨折有：7585%，外翻剪切力导致外侧关节面损害外翻畸形，常伴开放伤及对线不良无：内翻剪切力，易导致内翻成角,暴力性质轴向压缩暴力旋转剪切力,两力同时作用可产生关节面错位、压缩和干骺端粉碎骨折轴向对线不良,治疗,保守治疗效果差，只适用于无明显移位和一般情况差，不能耐受手术的病人。跟骨牵引石膏固定手术治疗绝大多数pilon骨折需要手术治疗,手术指征,骨折明显移位或嵌插、缺损伴有血管神经损伤轴向对线不良关节间隙改变2mm依靠关节囊和韧带难以手法复位,术前准备,全面细致的术前准备是有效治疗Pilon骨折的基础,软组织损伤程度是否有开放伤骨折延伸至骨干的程度,肿胀程度神经感觉足动脉搏动,影象学检查术前应有前后位、侧位和斜位X线片更要重视牵引后的X线片，骨折块部分归位有助于更好地确定骨折类型三维CT检查，对分型和手术方案制定有重要意义。,术前准备,术前准备,以健侧踝关节为模板确定手术所需器械等尽早行跟骨牵引，以恢复胫骨长度和临时复位预防性地运用抗生素,术前计划：,手术方案的制定手术时机的确定手术器材的选择手术的步骤，复位的策略手术入路的设计,手术原则：低能量损伤,RuediandAllgower在1969年提出的ORIF原则腓骨长度的恢复和解剖复位胫骨远端关节面的解剖复位干骺端骨缺损用松质骨植骨胫骨支持钢板内固定,比较,传统钢板固定方法：,剥离大，软组织损伤重对骨断端血供破坏大，内环境干扰严重感染骨延迟愈合甚至不愈合,MIPPO技术：,避免直接暴露骨折端，维持有效的内固定，最大程度地保护骨断端及其周围的血供，为骨折愈合提供良好的条件。,临床资料,2003年6月至2007年1月病例总数：52性别：男性：32女性：20年龄：21-65岁（平均36岁）,软组织损伤情况开放伤12例（Gustilo分型）型6例型4例型2例,一般资料,骨折类型:（RudiAllgwer分型）型32例型20例,一般资料,治疗方法,术前处理全部病例术前常规跟骨牵引，患肢抬高并采用20甘露醇速尿脱水消肿。手术时机受伤至手术时间112天（平均5.5天）手术方式仰卧位下肢止血带闭合复位小切口，微创切开,术前影像学检查,手术步骤,固定腓骨、恢复腓骨长度重建干骺端关节面干骺端骨质缺损予以植骨重新连接干骺端和骨干,腓骨骨折固定,胫骨骨折术中C型臂下预复位,手术过程,于内踝尖前内侧做一长约2cm弧形切口，在骨膜与肌肉间用骨膜剥离器分离出软组织隧道。,手术过程,将适合长度的干骺端解剖型LCP钛板塑形并插入软组织隧道，牵引下闭合复位。,手术方式,手术过程,骨折对位对线良好后，取另一完全相同的钢板做参照，,钢板插入后C臂透视,手术过程,术中透视,胫骨锁定钢板,MIPPO技术-LCP钢板固定,胫骨骨折复位及固定,术后处理,术后第2天行膝踝关节功能锻炼，并继续将患肢抬高，20甘露醇速尿脱水消肿。麻醉未醒时利用石膏托将踝关节固定于90度位，防跖屈畸形，5-7天借助双拐下床活动，允许足趾部分负重（10-15公斤），8-10周开始进行完全负重锻炼，以后根据复查情况进行“主动、渐进、增强”式的功能锻炼。,术后2天开始功能锻炼,随访时间:随访8-24个月，平均16个月手术时间60min-200min，平均100min所有骨折均获骨性愈合无骨髓炎发生,结果,结果,无感染1例出现皮下积血，排出后愈合无切口边缘皮肤坏死无骨坏死全部患者步态正常、无内外翻畸形临床检查：足外翻、外旋肌力无明显异常,讨论,无需预弯，钢板复位固定骨折两端固定螺丝产生的摩擦力骨折端仍保留血供相对稳定及合理的生物环境,讨论：普通解剖钢板,保留血供,锁定钢板成角稳定性骨面无压迫经皮由骨膜外插入骨折端血运无干扰MIPPO技术最佳内植物,LCP钢板,开放性Pilon骨折,强调预防性运用抗生素，急诊清创、灌洗和固定GustiloIII型在彻底清创基础上，分期手术,MIPPO技术,尽可能少的剥离软组织，保护骨折块血运腓骨固定维持框架胫骨钢板长度足够，桥接固定骨质疏松、胫骨严重粉碎者：成角稳定（LCP）防止短缩，成角和旋转畸形,并发症的防治,早期并发症表现：伤口裂开、皮肤坏死、表浅或深部感染原因：由局部张力太高与引流不充分而引起对策：利用腓骨肌覆盖腓骨，保证前侧切口的无张力缝合起到很好的引流作用，必要时