LEEP在妇产科应用

LEEP在妇产科的应用进展,目录,一、LEEP工作原理及优点,宫颈环形电切术(loopelectricalexcisionprocedure，LEEP)最早是1984年法国妇产科医生Cartier首先报告使用很小的loop环获取宫颈活检，并在20世纪80年代被进一步推广。,LEEP工作原理,LEEP刀是采用高频无线电刀通LOOP金属丝由电极尖端产生3.8兆赫的超高频（微波）电波，在接触身体组织的瞬间，由组织本身产生阻抗，吸收电波产生高热，使细胞内水分形成蒸汽波来完成各种切割、止血等手术目的，但不影响切口边缘组织的病理学检查。高频电波刀与传统电刀的原理是不同的：传统电刀是由电极本身阻抗，因电流通过而产生高热来达到手术目的，输出频率是0.3-1.0兆赫，而高频电波刀射频转化的热能产生于组织内部，由射频产生正弦波使细胞内水分震荡，产热蒸发，发射术所接触的细胞破裂从而使组织分开，而射频发射极本身不发热。,LEEP图示,LEEP手术图示,LEEP手术步骤,LEEP图示,LEEP各种线圈,LEEP优点,1高频电波刀是由多种电极组成的，包括环形、球形、针形、三角形、方形等；2包括射频技术所有的功能：切割、凝血、消融、蒸发、收缩、电灼3手术精确，可以达到传统电刀达不到的非常精细的手术效果；4微创：无压力切割，组织损伤小（损伤深度小于20微米，很少有纤维形成，术后很少发生疤痕）；5不发生传统电刀所造成的组织拉扯、碳化的现象，可以得到不影响病理检查的组织标本。6痛苦小，不用麻醉或仅用局部浸润麻醉，并发症少（出血和感染少）；7安全：不需要负极和地线，无触电及烧灼的危险；8对手术室无特殊的要求，可在门诊进行；降低手术费用,二、LEEP手术指针,1,2,3,组织学检查确诊为CIN或级的病例,持续CIN或残留CIN随访不便的病例,年轻宫颈癌患者A1期且要求生育的病例,4,有医学指征的诊断性锥切,三、LEEP技术要点,标准的LEEP操作模式（从边到边直线移动法）电圈从转化区6点外侧垂直插入，水平横向平缓地移动至12点外侧垂直向上滑出；电圈应平缓地、一次性地穿过组织，没有托拽和停顿；组织的切割面仅有轻微的颜色变化（浅褐色）；电圈上不应粘附任何组织碎片。,LEEP注意事项（1）,对于确诊的子宫颈癌前病变患者应充分告知其治疗的必要性并签署知情同意书所有需进行治疗的妇女，术前须进行阴道镜评估，确定转化区类型、病变大小、累及范围、是否向颈管内延伸等所有治疗必须有完整规范记录应记录切除性治疗的类型（1型、2型、3型），切除物长度（Length）、厚度（Thickness）及周径（Circumference）,切除标本标记,2011年IFCPC子宫颈的阴道镜术语切除性治疗的类型：1型，2型，3型切除标本的大小长度（Length）：从最远端/外界至最近端/内界厚度（Thickness）：从间质边缘至切除标本的表面周径（Circumference，可选择的）：切除标本的周长,LEEP注意事项（2）,切除组织应尽可能完整术中应彻底止血术后标本的标记术后病理结果应注意与术前病理是否符合，有无病理升级？切缘状态（未累及、累及以及切缘状况不明）子宫颈管有无病变切除组织的多少影响妊娠的相关病率重视术后随访,切缘病理评价的重要性,可预测术后病变持续存在/复发切缘阳性术后病变持续存在率为18%切缘阴性术后病变持续存在率为3%可指导术后的处理可指导随访,宫颈锥切范围参考,1型TZ特点：整个TZ可见；满意的阴道镜图像；治疗深度通常需要7-10mm；适合消融性（ablative）处理或LEEP/LLETZ。2型TZ特点：通过器械帮助可以观察到移行带上界；阴道镜检查满意；通常不适合消融性处理（ablativeprocedures）;需要切除的深度达10-15mm。3型TZ特点：移行带主要位于劲管内，看不到上界；阴道镜检查不满意；不宜采用消融性处理方式；需要切除劲管深度达15-25mm；宽度，碘染后超出病变范围0.5cm,LEEP手术过程,四、LEEP并发症,术中出血灵活控制切除速度，及时和彻底的电凝止血术后感染严格术前准备，术后预防性抗炎治疗术后第2周创面脱痂期出血首选压迫止血，其次为局部消炎，止血药等宫颈口狭窄或粘连颈管不要切除过深，恢复正常月经，及时疏通粘连宫颈子宫内膜异位症避免感染，经后尽早手术，推迟月经来潮手术副损伤严格操作规范，小心操作,五、LEEP术后妊娠的处理,准确掌握LEEP手术的适应症；术前做好患者充分知情同意；严格控制LEEP手术的深度和直径；正确选择妊娠时间；动态监测孕期情况。,LEEP对妊娠结局的影响,我院宫颈专科科研结果选取2006年8月至2011年2月因CIN在重庆市妇幼保健院宫颈专科接受LEEP治疗，并有生育计划的患者228例，同时选取同期有生育计划的健康妇女400例作为对照组，随访两组妇女妊娠情况。“宫颈环形电切术治疗宫颈上皮内瘤变对妊娠结局影响的临床研究”发表于实用妇产科杂志2013年5月第29卷第5期,LEEP对妊娠结局的影响,结果：实验组228例患者共获得179次妊娠，受孕率7851，对照组共获得321次妊娠，受孕率8025，两组比较差异无统计学意义(P005)。实验组92例患者妊娠时限超过20周；对照组225例妊娠时限超过20周，两组孕妇在妊娠时间、早产率、新生儿体重、胎膜早破发生率、宫颈裂伤率等方面差异均无统计学意义(P005)。实验组剖宫产率为7912(7291)，明显高于对照组(5467，123225)，差异有统计学意义(Po05)。宫颈锥切深度与分娩孕周呈负相关(r=一0438，P005)。总结：正确掌握手术适应证与手术切除深度与范围，对其后的妊娠结局无明显影响,六、LEEP术后残留/复发的处理,宫颈锥切术后复发率为：3.0347.30我院宫颈专科统计数据选取我院2006年1月至2012年9月在我院宫颈病特色专科门诊诊治的515位接受LEEP治疗的CIN患者。术后3、6、12个月及每年定期进行TCT，HPV检测，阴道镜检查及病理学活检复查以诊断病灶是否残留或复发。所有接受LEEP手术的患者都接受了至少2年的术后正规随访,期间一共有26例残留或复发，治愈率为94.95%，残留及复发率为5.05%,其中残留率为0.97%，复发率为4.08%。,CIN宫颈锥切术后残留/复发的高危因素,高危型HPV持续感染；切缘阳性；年龄；吸烟和被动吸烟；颈管腺体受累；其它：如使用免疫抑制剂等,CIN宫颈锥切术后残留/复发的处理,七、LEEP术后随访的重要性,从现有的资料分析，各种治疗方法的效果无明显差异，总的有效率为9095%。治疗后均有病变持续存在、复发、进展为宫颈浸润癌的风险，病灶持续存在或复发多数发生在治疗后的2年内.治疗后20年内宫颈浸润癌的发生率高于普通人群，应长期随访。,HSIL治疗后的随访,12月、24月细胞学+HPV2次双阴性结果，3年细胞学+HPV仍阴性，常规筛查，持续至少20年术后切缘阳性尤其是宫颈管切缘阳性增加了CIN2+病灶持续存在或复发风险，应高度重视标本切缘或手术同时颈管标本存在CIN2/CIN3/CIN2,3，治疗后的46月细胞学+颈管标本再评价，行再次诊断性锥切术可接受随访过程中发现CIN2/CIN3/CIN2,3病变持续存在或复发，重复性切除术，不能进行重复性切除者可考虑全子宫切除,治疗后的随访方案单纯细胞学,术后病理切缘阴性者，间隔6月细胞学检查术后病理切缘受累或切缘状况不明者，间隔6月细胞学+阴道镜检查+颈管评估细胞学结果ASCUS阴道镜检查+颈管标本取材连续2次细胞学检查阴性，回归每12月的常规筛查，至少持续20年,治疗后的随访方案细胞学+HPV检测,随访时，HPV检测较子宫颈细胞学检查更敏感，但特异性差术后病理切缘阴性者，术后12月、24月行子宫颈细胞学+HPV2次双阴性结果，3年复查细胞学细胞学+H