早癌PPT课件.pptx

,早期胃癌的诊治进展,目录,术后并发症处理,治疗进展,诊断方法,早期胃癌概述,我国胃癌的发生率和死亡率高,陈万青，张思维，曾红梅，等.中国2010年恶性肿瘤发病与死亡.中国肿瘤,2014,23(1):1-10,根据2014年的文献报道，我国胃癌的发病率（23.71/10万人）和死亡率（16.64/10万人）排在第三位,按照全国肿瘤登记中心制定的审核方法和评价标准对全国219个登记处上报的2010年肿瘤登记数据进行评估共145个肿瘤登记处的数据入选登记年报,全国恶性肿瘤发病率（1/105）,全国恶性肿瘤死亡率（1/105）,生存期长短与胃癌分期密切相关,中华内科杂志,2014,53(4):325-326.,早期诊断、早期治疗对于提高胃癌治疗疗效、降低病死率具有重要意义,我国早期胃癌（EGC）检出率低,中国：仅有5%10%,日本高达80以上,韩国约为4667%,西方国家约为416,当代医学,2012，18(17):76-77.中华内科杂志,2014,53(4):325-326.,我国EGC检出率低，差距在哪里,中国实用外科杂志,2005,25(7):438-440.,定义：局限于黏膜层或黏膜下层，不论是否伴有淋巴结转移分型：,早期胃癌(EGC)的定义和分型,早期胃癌淋巴结转移是评估预后的关键因素,HumPathol.2013;44(12):2829-36.癌症进展,2011,9(3):315-319.,一旦侵及黏膜下层，淋巴结转移率显著增高,浸润深度是淋巴结转移唯一的独立危险因素,WorldJGastroenterol2013,19(20):3096-3107.,中国的回顾性研究：202例根除性手术切除及淋巴结清扫的早期胃癌,1.P0.05具有统计学意义（粘膜下层vs粘膜层：侵袭深度）2P0.05,通过评价粘膜下侵袭程度预测EGC内镜术后淋巴结转移情况,HumPathol.2013;44(12):2829-2836.,目录,术后并发症处理,治疗进展,诊断方法,早期胃癌的流行病学和概述,早期胃癌主要依靠内镜及病理检查,其他如钡餐，及肿瘤标记物(IPO-38),内镜诊断：普通白光内镜色素内镜(CE)窄带成像技术(NBI)放大内镜(ME)超声内镜(EUS)共聚焦激光显微内镜(CLE)光学相干断层成像(OCT),现代消化及介入诊疗,2013,18(2):97-98.JProteomeRes),7(9),36683677.,隆起型（I型）,表面隆起型（IIa型）,凹陷型（III型）,混合型,现代消化及介入诊疗,2013,18(2):97-98.,内镜下不同类型的镜下表现,早期胃癌型：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌,早期胃癌a型：胃窦后壁丘样隆起，类圆形，表面少许糜烂活检示印戒细胞癌,早期胃癌内镜诊断,普通内镜+病理诊断,现代消化及介入诊疗,2013,18(2):97-98.,色素内镜(Chromoendoscopy,CE),早期胃癌IIc型,提高早期胃癌和微小胃癌的检出率,为钳取活检标本提供正确目标,获得更确切的形态学判断,对比染色显示出粘膜表面的细小凹,EurJGastroenterolHepatol,2006;18(8):831-838.,放大内镜(MagnificationEndoscopy,ME),清晰发现胃肠黏膜表面的腺体开口、绒毛及微小血管等微细结构形态的改变,结合染色内镜，提高对粘膜早期微小病变、粘膜血管病变的判断，增加准确性,医学综述，2008,14(15):2307-2309.,早期胃癌IIb型,窄带成像技术（NarrowBindImaging,NBI）,良性病变,诊断标准对EGC诊断率高达97%,符合以下两条之一即可诊断：1.不规则微血管伴有分界线2.不规则黏膜微结构伴分界线,联合NBI+放大内镜技术(M-NBI)，准确分析上皮腺管结构和微血管网的情况,世界华人消化杂志,2010,18(21):2181-2186.AlimentPharmacolTher，2008，28(7):854,GastrointestEndosc2014,79(1):55.,普通内镜检查后联合M-NBI可有效诊断早期凹陷型胃癌,日本学者提出，采用普通内镜检查后联合M-NBI检查，在明确病灶分界线（DL）后观察其不规则微血管结构（IMVP）是发现早期凹陷型胃癌的一种精确、有效的诊断策略。,M-NBI:放大内镜技术,超声内镜（EUS）在早期胃癌中的应用,确定肿瘤浸润的深度，指导治疗,99%为M和SM1病变(浸润至黏膜下层但距黏膜肌层不超过0.5mm),深度不超过1mm,87%为M和SM1病变;深度超过1mm,91%为SM2(浸润至黏膜下层但距黏膜肌层超过0.5mm)病变,100%为固有肌层或更深的病变,入选病例：235例行内镜下治疗或外科手术的胃癌患者术前行EUS检查,JClinGastroenterol2009,43:318-322.,内镜治疗/手术治疗,手术治疗,内镜治疗,其他内镜检查,共聚焦内镜（Confocallaserendomicroscopy，CLE）观察体内活组织；协助实现靶向活检,胶囊内镜（Capsuleendoscopy，CE）对食管和胃部疾病的诊断效果比胃镜检查差，但能发现胃镜遗漏的病变,Digestion,2005;72(4):242-247.解放军医学杂志,2012,37(11):921-925.,目录,术后并发症处理,治疗进展,诊断方法,早期胃癌概述,中华消化杂志,2012,32(6):424-426.,化学治疗：有争议淋巴结转移者化疗？,早期胃癌的治疗手段,内镜治疗,病变破坏技术：内镜下激光治疗内镜下光动力疗法内镜下微波治疗内镜下局部药物注射,病变切除技术：内镜下黏膜切除术(EMR)内镜下黏膜剥离术(ESD),中华消化杂志,2012,32(6):424-426.,内镜治疗适用原则胃癌治疗指南修订第3版,上：淋巴结转移率；下：95%可信区间*国立癌症中心中央医院,胃癌治疗指南修订第3版,扩大适应症,淋巴结转移可能性非常低,可将肿瘤完整切除的部位的肿瘤,ESD的操作步骤,中华胃肠外科杂志,2012,15(10):1083-1086.,一次切除较大的病变，避免分块EMR带来的病变复发;对完整切除的病变组织进行病理检查,内镜下吸引黏膜切除术（EAM）vsESD,GASTRICCANCER2014,17(1):130-136.,日本一项单中心回顾性研究，比较ESD与EAM治疗EGC的长期疗效。评价指标为局部复发率及总生存率。,ESD治疗EGC的局部复发率低，推荐作为EGC的一种根除性治疗方法,两组局部复发率的比较,EAM:内镜下吸引黏膜切除术，是EMR的一种方式,JGCA：日本胃癌协会NCC：国家癌症中心,对扩大适应症行ESD治疗亦是一种可行的方法,DIGESTIVEANDLIVERDISEASE，2013,45(8):651-656.,韩国，回顾性研究：纳入接受ESD治疗的伴1175处病变的1152例患者，分为绝对适应症和扩大适应症组，评估两组ESD后的长期疗效。主要指标为切除率与生存时间。,p=0.634,绝对适应症和扩大适应症整块切除率无明显差别，绝对适应症的完全切除率高于扩大适应症,ESD后无疾病生存时间无差别,基础研究显示，ESD后EGC患者仍保留胃的能动性,JOURNALOFGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGY2013,28(3):494-498.,一项小样本实验纳入26例接受ESD治疗的EGC患者，18健康对照；评价胃排空情况（指标：延迟相时间Tlag、半排空时间T1/2和胃排空系数GEC）,组织未分化型早期胃癌患者ESD术后短期结果,SurgEndosc,2013,27:46564662.,韩国，多中心回顾性研究：接受ESD治疗的1241例早癌患者中，74例为未分化型，并分为符合扩大适应证组29例和非扩大适应症组45例，观察ESD后的疗效和并发症。,腹腔镜及开放手术治疗,GastricCancer,2006,9(3):167-176.,腹腔镜手术方式腹腔镜辅助远端胃切除术(LADG)：主要治疗方法腹腔镜辅助近端胃切除术(LAPG)腹腔镜辅助全胃切除术(LATG),2004年日本胃癌协会首次将腹腔镜作为EGC根治术的标准术式之一,开放手术方式,如BillrothI式胃切除和缩小手术（限制性胃切除术和减少淋巴结切除）,探索阶段中的机器人胃癌技术,MASTER内镜机器人协助胃的ESD术已经在新加坡、印度和香港开展，并获得初步良好的效果，ESD时间仅为16min。,动物模型中，MASTER内镜机器人显著提高ESD的操作。,ClinGastroenterolHepatol,2014;12(1):120-5.,目录,术后并发症处理,治疗进展,诊断方法,早期胃癌概述,出血和穿孔是EMR和ESD最常见并发症,GastrointestEndosc,2008Jul;68(1):11-8.中国实用外科杂志,2013,33(4):298-301.,出血发生率：1%45%,多数在大型临床研究在10%左右穿孔发生率：ESD（4%10%）；EMR（0.3%-0.5%）,ESD出血并发症及其危险因素,中华消化内镜杂志,2012,29:549-553.Aheadofprint.JGastroenterol,2010,45:30-36.,ESD出血并发症的独立危险因素为病变部位(贲门胃底部)病变面积(随着病变面积增大其危险度提高),发生率（%）,应用ESD治疗154例消化道浅表性病变的并发症发生情况，并对发生率较高的出血及其相关危险因素进行统计学分析,病变部位和逐块切除与ESD术中穿孔相关,多因素回归分析发现，病变部位和逐块切除与ESD术中穿孔显著相关胃体vs胃窦：比值比OR=2.636，p=0.006逐块切除:OR=2.651，p=0.038,SurgEndosc.2013,27(4):1372-1378.,一项韩国大型、多中心对ESD术后穿孔发生的危险因素预测研究，纳入1246例患者，对一些潜在的穿孔危险因素进行评估。,并发症的治疗手段,药物治疗,开放手术治疗,内镜下治疗,中华胃肠外科杂志,2012,15(10):1083-1086.,内镜下治疗：出血,内镜下去甲肾上腺素液冲洗、氩离子凝固术（APC）烧灼、止血钳电凝或钛夹止血,中华胃肠外科杂志,2012,15(10):1083-1086.,内镜下治疗：穿孔,小的穿孔可通过内镜下金属钛夹有效闭合,GastrointestEndosc,2008Jul;68(1):11-8.,药物是治疗术后并发症的手段之一,常用药物：,中华临床医师杂志(电子版),2013,7(20):9014-9016.JGastroenterolHepatol,2006,21:1586-1589.,抑酸药物：PPIs、H2RA止血药物：凝血酶、维生素K胃粘膜保护剂：硫糖铝、替普瑞酮等,抑酸药物用于术后溃疡,对于ESD术后溃疡的愈合及预防术后溃疡出血的药物治疗，多认为PPI优于H2RA，推荐8周疗程,抑酸药物：提高胃内pH接近中性，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血,中华临床医师杂志(电子版),2013,7(20):9014-9016AmJGastroenterol,2007,102:1610-1616.,Meta分析：PPI预防ESD后溃疡出血优于H2RA,中国循证医学杂志2012，12(12)：1503-1509.,PPI组在ESD后溃疡迟发性出血发生率上明显高于H2RA组，可能是由于PPI抑制了H+、K+交换以及组胺、乙酰胆碱、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌，抑酸作用强大、彻底，维持了消化道黏膜血管内外以及细胞内外的离子平衡，减低了溃疡部位血管出血的发生。,0.005,0.1,1,10,200,利于PPI组,利于H2RA组,观察期（天）,累积无出血率（%）,UedoN.AmJGastroenterol.2007Aug.10281610-6,雷贝拉唑治疗8周预防ESD术后出血显著优于H2RA,一项前瞻性、随机、对照研究，纳入143例EGC患者，接受ESD治疗后，随机分为PPI组（雷贝拉唑20mg/天）或H2RA组（西咪替丁800mg/天），从ESD治疗前一天到治疗后8周主要终点为出血的发生率,PPI组（n=73）有4例患者发生出血，而H2RA组（n=70）有11例发生出血,雷贝拉唑联合胃黏膜保护剂治疗ESD术后溃疡,PPI组(n=34)：雷贝拉唑20mgqd联合治疗组(n=30)：雷贝拉唑20mg+胃黏膜保护剂300mgqd,FujiwaraS,etal.JGastroenterol.2011May;46(5):595-602.,2.PPI联合治疗后56天的溃疡残留率,1.PPI联合治疗在56天对溃疡面积的疗效,ESD术后人为溃疡复发的危险因素,溃疡可能因Hp而复发,HuangYetal.Endoscopy2011;43:236-239,病灶的临床及病理特征（n=487）,既往溃疡史也是复发的危险因素,有强烈证据表明，根除Hp可降低胃癌发生危险性（证据水平:1c；推荐级别:A）,Gut,2012;61:646-64.,根除Hp可减少胃癌前病变和癌变发生,在癌前病变进展之前根除HP能够较为有效地减少胃癌发生风险（证据水平:1a；推荐级别:A）,Meta分析：HP根治有助降低亚洲人群胃癌发生率,6项RCT研究的Meta分析，共3294名无症状HP感染患者接受HP根除治疗，随访期内有51名（1.6%）患者罹患胃癌，3203名安慰剂组或未接受治疗组患者中，最终有76名（2.4%）发展为胃癌。HP根除组与安慰剂组或未接受治疗组发生胃癌的相对危险度为0.66，有显著差异,对照组更优,根除组更优,FordAC,etal.BMJ.2014May20;348:g3174.,早期根除HP与晚期根除HP相比胃癌的累