（医学PPT课件）关节病的治疗

,关节病的诊治,1,目录,骨关节炎类风湿性关节炎,2,骨关节炎(Osteoarthritis，OA),3,4,骨关节炎定义,骨关节炎(Osteoarthritis,OA)是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节疾病。具有下列特征：-关节软骨完整性被破坏-软骨下骨板的病变-关节边缘骨质增生-有症状和体征,5,关节改变-软骨病变是关键（早期）,关节面粗糙,关节软骨表面纤毛变,早期基质分子网络受损（水分增加，蛋白多糖减少）,浅表撕裂,硬化,早期退行性变,6,软骨缺失，关节间隙变窄,骨赘,反应性滑膜炎,纤毛变的软骨脱落,撕裂到软骨下骨,酶降解，关节软骨变薄,软骨下骨硬化明显,进展期退行性变,关节改变-软骨病变是关键（中期）,7,软骨下囊性变,关节软骨缺失（骨面暴露）,关节囊纤维化,软骨下骨暴露,软骨下软骨,软骨下囊性变,软骨下骨硬化,终末期退行性变,骨赘,关节改变-软骨病变是关键（晚期）,8,骨关节炎类型,原发性骨关节炎：中年以后发病。是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节疾病。-局部：膝关节最为多见。-全身：手指关节最常见（女性多见，累及远端指间关节）。继发性骨关节炎：原有骨关节疾病不能控制或未发现而产生的骨关节炎。因此可发生与年轻人。常见原因：-创伤性（外伤引起）-髋臼发育不良,9,骨关节炎的流行病学,40岁以上人群的患病率为10-17%60岁以上人群可达50%75岁以上人群可达80%该病的最终致残率为53%女性较男性多见,10,WoolfandPfleger.WHOBulletin2003,膝骨关节炎的流行病学（按年龄、性别和地区划分）,骨关节炎发病率随年龄增长而增高,11,不同关节的骨关节炎发生率,指间,膝关节,髋关节,骨关节炎发生率(%),男性,女性,年龄(岁),年龄(岁),12,骨关节炎危害,WHO统计，目前全球人口中，10%的医疗问题源于骨关节炎。骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病，致残率可高达53%：60岁以上：50%有X线骨关节炎表现，其中3550%有临床表现75岁以上：80%以上的人可有骨关节症状OA已成为老年人致残头号杀手！,13,骨关节炎的病因,遗传因素过度使用肥胖：性别：创伤炎症年龄：75岁，发病率可达80%,14,骨关节炎的好发部位,负重和易被磨损的关节较多受累，如手、膝、髋、足、颈椎和腰椎关节最易累及,15,骨关节炎临床表现,受累关节的疼痛和压痛：活动痛持续性疼痛肿胀：早期为关节周围局限性，随着病情的进展可有关节弥漫性肿胀、滑囊增厚或伴关节积液晨僵：60分钟）关节疼痛僵硬，开始为1-2个关节关节受累从四肢远端小关节开始近侧指间关节最常发病，呈梭状肿大关节畸形,40,41,类风湿关节炎的临床表现,关节外表现,皮下小结淋巴结及脾肿大巩膜炎，角膜结膜炎心包炎胸膜炎等,42,类风湿关节炎的诊断(ACR),1.晨僵至少1小时（6周）2.3个或3个以上关节肿（6周）3.腕、掌指关节或近端指间关节肿（6周）4.对称性关节肿（6周）5.皮下结节（1520%）6.手X光片改变7.类风湿因子阳性（滴度1:32）具备以上7项中任何4项即可诊断,43,RA和OA的鉴别,RAOA,发病年龄易患因素晨僵受累关节体征全身症状X-ray,20-40岁HLA-DR4/DR11小时小关节，对称性软组织肿胀明显皮下结节有关节面破坏间隙变窄,老年创伤，肥胖短暂负重关节(膝,髋)软组织肿胀轻无皮下结节无骨赘、软骨下硬化,44,类风湿性关节炎-治疗,控制关节及其它组织的炎症，缓解症状保持关节功能和防止畸形修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能,治疗的目的,45,类风湿性关节炎-治疗,理疗：热浴，热水袋，红外线锻炼：目的是保存关节的活动功能，加强肌肉的力量和耐力心理治疗：外科治疗：滑膜切除术、关节成形，人工关节置换等,非药物疗法,46,早期以姑息疗法为主不同的病人应选用不同的药物和剂量，以确定最佳治疗方案一种药必须以适当剂量，经足够时间（2周4周）试用，才能对其疗效作出评估或考虑改换它药如活动性类风湿性关节炎虽经基础性姑息疗法足够时间治疗，症状仍未见明显好转，特别是病情仍在发展（骨质侵蚀、皮下小结形成、系统性病变）时，则应加用一种疾病调修药，目前多选用甲氨蝶呤，或先试用羟氯喹，再用金制剂、青霉胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等,药物治疗-用药原则,47,对症治疗（抗炎、镇痛）NSAIDs称为“改善症状的抗风湿药”（SMARDs-SymptomModifyingAnti-RheumaticDrugs）改善病情的抗风湿药物（SMARDs-SymptomModifyingAnti-RheumaticDrugs）甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、抗疟药、青霉胺、金诺芬、硫唑嘌呤和环磷酰胺糖皮质激素：植物药制剂：雷公藤、青藤碱,药物治疗,48,主要内容,NSAIDs的常用药物扶他林、芬必得、莫比可、西乐葆如何选择理想的关节炎治疗药物强效抗炎镇痛确定的安全性,放心耐受的治疗药物效价比更高,49,常用NSAIDs代表药物之一-双氯芬酸,双氯芬酸钠是一种环氧合酶,脂氧合酶双重抑制剂减少导致疼痛的前列腺素分泌具有止痛、抗炎的作用双氯芬酸1993年在中国上市-肠溶片：肠溶片不在胃内崩解，减少对胃粘膜的直接刺激-缓释片：血药峰浓度下降，谷峰浓度波动降低，血药浓度平稳,50,细胞膜破坏（磷脂分解）,花生四烯酸,磷脂酶A2的激活,5-脂氧合酶,前列腺素,血管舒张疼痛发热水肿,白细胞三烯,环氧化酶,血管通透性增加、水肿,双氯芬酸(扶他林),扶他林作用机制,51,独特的蜡基质骨架与凝胶包衣缓释技术,52,强力抗炎镇痛确定的安全性,放心耐受的治疗药物效价比更高,理想的关节炎治疗药物,53,NNT(numberneededtotreat)为接受患者治疗的平均数：每出现一个达到疼痛至少缓解50%镇痛疗效的患者所对应的（接受相同治疗的）平均患者数量NNT值越小，疗效越强；NNT值越大，疗效越弱,评价镇痛药物疗效的重要指标-NNT,Oxfordleaguetableofanalgesicsinacutepain-B,54,2007牛津疼痛表（至少具有三项研究或250名患者），口服NSAIDs药物,55,JapaneseJournalofInflammation,Vol.10,No.3May1990,胃肠道不良反应发生率6.63%2,365例,良好耐受比例93.37%33,288例,35,653例,双氯芬酸25mgtid/天,大规模临床观察研究