抗菌药物临床应用及管理.ppt

素养高人文教育人文关怀人文境界大气品质大师气质帅才潜质2.能力强独立思考创新创业协作担当精英教育个性教育全面发展视野阔国际视野国际交流国际合作了解世界了解全球国际人才有知识更有文化有智慧更有责任,抗菌药物的临床应用ClinicalUsageofAntimicroboalAgents,Welcometothisclass!,Antimicrobialorantibiotic,-thatkillsmicroorganismsorinhibitstheirgrowth-canbegroupedaccordingtothemicroorganismstheyactprimarilyagainst.antibacterialsareusedagainstbacteriaantifungalsareusedagainstfungi.-canalsobeclassedaccordingtotheirfunction.microbicidalthatkillmicrobesmicrobiostaticthatmerelyinhibitmicrobesgrowth,Learningobjectives,1.抗菌药物管理Antibioticstewarship2.抗菌药物类别Kindsofantimicrobialagents3.抗菌药物特点Featuresofantibacterialagents药代/药效PK/PD耐药性Resistance副反应Adversereactions4.应用原则Principlesforantimicrobialagentsusage,抗菌药物管理AntimicrobialStewarshipAMS医疗机构管理对象,1.医疗机构主要负责人2.医师了解有关法律法规规章依法执业资格证执业证获取抗菌药物处方权考核合格分级管理非限制使用限制使用特殊使用会诊制度,3.药师处方点评4.微生物检验重视病原学诊断送检率耐药率3-6月汇总5.违规处理取消抗菌药物处方权吊销执业证书追究刑事责任,我院抗菌药物管理和技术体系,用药教育,培训、考核,管理干预,临床微生物室,细菌耐药监测,会诊,临床药师,配合管理,医教部,用药评价,发布细菌监测情况,实验医学科,抗菌药物管理工作组,院感科,质控科,抗菌药物临床应用管理,药剂科临床药学,药品管理,感染病中心,技术支持,专家队伍,处方点评,品种动态监测,AntimicrobialStewardshipStrategies,DellittTHetal.ClinInfectDis2007;44:159-77.,Learningobjectives,1.抗菌药物管理Antibioticstewarship2.抗菌药物类别Kindsofantimicrobialagents3.抗菌药物特点Featuresofantibacterialagents药代/药效PK/PD耐药性Resistance副反应Adversereactions4.应用原则Principlesforantimicrobialagentsusage,抗感染药物Antiinfectiveagents,抗菌药物Antimicrobials抗细菌药物Antibacterails(含Antimycobacterial)支原体立克次体衣原体细菌螺旋体放线菌抗真菌药物Antifungals念珠菌曲霉隐球菌卡氏肺孢菌组织胞浆菌青霉菌抗病毒药物Antivirals抗寄生虫药物Antiparasitics抗原虫药物Antiprotozoaldrugs抗蠕虫药物Antiwormdrugs,-内酰胺类-lactam,1.青霉素类Penicillins2.头孢菌素类Cephalosporins3.头霉素类Cephamycins4.氧头孢烯类Oxacephems5.碳青霉烯类Carbapenems6.青霉烯类Penems7.单环类Monabactam8.酶抑制剂复合制剂-lactam/-lactamaseinhibitors,糖肽类Glycopeptides,1.万古霉素Vancoycin2.去甲万古霉素Nor-vancoycin3.替考拉宁Teicoplanin,磷霉素类Fosfomycin,1.磷霉素钠fosfomycinsodium2.磷霉素氨丁三醇Fosfomycintrometamol(UTI),氨基糖苷类Aminoglycoside,1.链霉素Streptomycin2.庆大霉素Gentamicin3.阿米卡星Amikacin4.妥布霉素Tobramycin5.奈替米星Netilmicin6.依替米星Etimicin,氟喹诺酮类Fluroquinolone,1.环丙沙星Ciprofloxacin2.左氧氟沙星Levofloxacin3.莫西沙星Moxifloxacin4.吉米沙星Gemifloxacin,四环素类Tetrocycline,1.多西环素Doxycycline2.米诺环素Minocycline3.替加环素Tigacycline,抗真菌药物分类,多烯类改变细胞膜功能-两性霉素B及含脂制剂-制霉菌素及其脂质体（Liposomalnystatin）三唑类（triazole）或吡咯类（azole）抑制麦角甾醇生物合成-氟康唑-伊曲康唑-伏立康唑-泊沙康唑(Posaconazole)棘白菌素类（Echinocandins）抑制细胞壁葡聚糖合成-卡泊芬净-米卡芬净(Micafungin,)-阿尼芬净(Anidulafungin)抑制核酸合成-5-氟胞嘧啶5-FC,Learningobjectives,1.抗菌药物管理Antibioticstewarship2.抗菌药物类别Kindsofantimicrobialagents3.抗菌药物特点Featuresofantibacterialagents药代/药效PK/PD耐药性Resistance副反应Adversereactions4.应用原则Principlesforantimicrobialagentsusage,抗菌药物的药动学Pharmacokenetics,PK,吸收A：口服肌注分布D：蛋白结合率细胞膜屏障体液pH代谢M：氧化、还原、分解、结合排泄E:肾脏胆汁唾液、乳汁、汗液、泪液,抗菌药物的药效学Pharmacodynamics,PD,体外抗菌活性测定抑菌环：mmMIC：ug/mlMBC：ug/ml,PK与PD关系图,.,关注抗菌药物PK/PD特性,浓度依赖性,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮类酯类、两性霉素B、达托霉素、甲硝唑,多数-内酰胺类、林可酰胺类、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶,碳青霉烯类、替加环素、四环素、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药,浓度依赖性AUC0-24/MIC(AUIC),时间依赖性TMIC和AUC/MIC,时间-浓度依赖性TMIC,PAE,T1/2AUC/MIC,不同温度下稳定性及推荐输注时间,小林芳夫、谷川原祐介等：日本化学疗法学会协会2003,JohnsHopkinsHospital2015-2016AB指南,Learningobjectives,1.抗菌药物管理Antibioticstewarship2.抗菌药物类别Kindsofantimicrobialagents3.抗菌药物特点Featuresofantibacterialagents药代/药效PK/PD耐药性Resistance副反应Adversereactions4.应用原则Principlesforantimicrobialagentsusage,发生机理,基因水平蛋白质水平细胞水平染色体DNA改变作用靶位改变MRSAPRSPVREVRSA膜通透性下降耐药基因主动外排Tn菌膜形成质粒灭活酶、修饰酶产生ESBLs酶AmpC酶,细菌对抗菌药物的耐药性,天然（固有）耐药,革兰阳性菌氨曲南多粘菌素类硝基咪唑类,耐药率100%，无法预防，不选用；只能防感染,革兰阴性菌青霉素G青霉素V苯唑西林双氯西林氟氯西林糖肽类恶唑烷酮类达托霉素,无细胞壁细菌天然耐药,对作用于细胞壁药物及氨基糖苷类耐药支原体大环内酯类氟喹诺酮类多西环素衣原体四环素类大环内酯类磺胺类氟喹诺酮类利福平立克次体四环素类大环内酯类氟喹诺酮类氯霉素,CASE1,细菌耐药模式,交叉耐药（CrossdrugresistanceCDR）对作用机制相同的抗菌药物同时耐药如：氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星耐药多重耐药（Multi-drugresistance，MDR）对3种作用机制不同的抗菌药物同时耐药如：青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类耐药泛耐药（Extremelydrugresistance，XDR）对临床常用药物除1-2种外都耐药全耐药（Pandrugresistance，PDR）细菌对本身敏感的药物全部耐药,伤寒菌痢致病菌天然耐药,对第一、二代头孢菌素耐药对氨基糖苷类耐药,细菌获得耐药,主要目标菌耐药率30%的抗菌药，及时预警本机构医务人员。2.主要目标菌耐药率40%的抗菌药，应慎重经验用药。3.主要目标菌耐药率50%的抗菌药，应参照药敏结果选药。4.主要目标菌耐药率75%的抗菌药，应暂停该类药的应用，追踪耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,抗菌药物应用管理办法,临床细菌耐药的重要类型,G-菌碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌CRE碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌CRAB碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌CRPA产ESBL酶大肠、肺克产AmpC酶肠杆菌属MDR不动杆菌铜绿假单胞菌XDR不动杆菌铜绿假单胞菌,G+菌MRSAMRSEVREPRSPMDRXDRTB,病例2经验治疗16岁女孩地震伤员昏迷肺部感染血流感染？用过头孢夫辛莫西沙星哌拉西林/他唑巴坦泰能+氟康唑？,仔细查体推测MRS万古霉素,-内酰胺酶,金属碳青霉烯酶：活性部位需要有锌离子结合，包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型别。,非金属碳青霉烯酶：活性部位不需要金属离子存在，包括OXA(D类)、KPC（C类）代表酶。,产ESBL菌感染的治疗,可用碳青霉烯类（重症）加酶抑制剂复方头霉素类磷霉素类呋喃坦啶(UTI),Wong-BeringerA.Pharmacotherapy.2001;21:583-592.,禁用单纯青霉素类单纯头孢菌素类氨曲南,慎用氨基糖苷类氟喹诺酮类磺胺类,陈科帆，冯秀娟，吕晓菊等中国抗生素杂志2011发表,CASE3男性58岁,Learningobjectives,1.抗菌药物管理Antibioticstewarship2.抗菌药物类别Kindsofantimicrobialagents3.抗菌药物特点Featuresofantibacterialagents药代/药效PK/PD耐药性Resistance副反应Adversereactions4.应用原则Principlesforantimicrobialagentsusage,抗菌药物的毒副作用,一、毒性反应二、变态反应三、二重感染,一、毒性反应,胃肠道反应最常见神经系统CNS青霉素G、氨基糖苷类、多粘类B耳毒氨基糖苷类、多粘、万古。视神经炎：长期口服氯霉素，乙胺丁醇、INH、链霉素可引起球后视神经过敏炎。神经肌肉阻滞氨基糖苷类腹腔留置或大剂量静推。周围神经炎：氨基糖苷、INH、呋喃类、乙胺丁醇。精神症状：氯霉素、普鲁卡因青霉素、二性霉素B,肾氨基苷类，多粘、两性霉素B、万古、青霉素、一代头孢等。肝INH,利福平,红霉素脂化物,四环素,氯霉素,两性B,磺胺,-内酰胺类及咪唑类等。血液系统氯霉素、-内酰胺类、四环素、两性霉素B、氟胞嘧啶、万古、多粘、利福平、灰黄霉素等可抑造血功能。,二、变态反应,青霉素、链霉素过敏性休克青霉素类头孢菌素类等药疹,三、二重感染,金葡菌、G-菌肺炎、败血症：各类真菌口炎、肠炎、败血症艰难梭菌抗生素相关性（伪膜性）肠炎除糖肽类：去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁外，其他抗菌药物均可能引起伪膜性肠炎。,艰难梭菌,是人和动物肠道的正常寄生菌肠道中乳酸杆菌、双歧杆菌、D族链球菌、真菌等对艰难梭菌有拮抗作用产毒株致假膜性肠炎（Pseudo-memberousenteritis）A毒素：肠毒素，使肠壁出血坏死，液体积蓄；B毒素：细胞毒素，直接损伤肠壁细胞PME二元毒素：还可引起肾盂肾炎、脑膜炎、腹腔感染、阴道感染、菌血症和气性坏疽等,伪膜性肠炎（抗生素相关性肠炎）,耐药：氨苄西林、头孢菌素、林可霉素克林霉素、红霉素、四环素敏感：去甲万古霉素0.1qid口服5-10d或万古霉素0.125qid口服5-10d或甲硝唑口服5-10d,Learningobjectives,1.抗菌药物管理Antibioticstewarship2.抗菌药物类别Kindsofantimicrobialagents3.抗菌药物特点Featuresofantibacterialagents药代/药效PK/PD耐药性Resistance副反应Adversereactions4.应用原则Principlesforantimicrobialagentsusage,感染Infection,显性感染Overtinfection=Disease隐性感染Covertinfection病原携带状态Carrierstate潜伏性感染Latentinfection病原体被清除Eradicationofpathogen,治病,防病,感染部位-感染（传染）病,呼吸道感染泌尿道感染血流感染与IE消化道感染皮肤软组织感染中枢神经系统感染骨与关节感染生殖系统感染,眼睛鼻窦耳部感染口咽部感染胸腔感染心包腔感染纵膈感染腹腔感染盆腔感染,.,甲类传染病（2）：细菌-鼠疫、霍乱乙类传染病（27）病毒-传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、A/H1N1、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热细菌-炭疽、肺结核、白喉、猩红热、新生儿破伤风、流行性脑脊髓膜炎、伤寒和副伤寒、细菌性痢疾、百日咳、布鲁菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病寄生虫-阿米巴性痢疾、血吸虫病、疟疾。丙类传染病（10）病毒手足口病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎细菌-麻风病、感染性腹泻病（除外霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒）、流行性和地方性斑疹伤寒寄生虫-黑热病、包虫病、丝虫病,传染病39种Communicablediseases,四川大学华西医院感染疾病中心,感染病房88张病床传染病房66张病床感染门诊肝炎门诊肠道门诊感染病研究室负责医院内外会诊兼医院感染管理,合理用药目标,1.安全2.有效3.经济4.方便,合理用药原则,1.熟悉药物2.预防用药3.多作培养4.了解感染5.关注耐药6.关注患者7.方法适当8.避免违规9.特殊感染10.综合治疗,A.熟悉抗菌药物,1.抗菌活性：2.PK/PD特性：时间依赖浓度依赖3.适应证：4.不良反应：毒性反应变态反应二重感染,B.预防性应用内科,预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染,1.预防用药目的-防病,B.非手术患者抗菌药的预防性应用,2.预防用药基本原则（6条）,参见：抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）,3.对某些细菌性感染的预防用药指征与方案,1.尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染；2.循证医学证据；3.不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合；,4.限于针对某一段特定时间内可能发生的感染；5.积极纠正原发疾病或基础状况；6.特殊情况不用，如：普通感冒、昏迷、休克、留置导尿管、深静脉导管以及建立人工气道等。,2015年抗菌药物临床应用指导原则,非手术预防性用药,常见手术预防用抗菌药物表,注：1.类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,2012年10月某某省专项整治督查围术期合理/不合理预防使用典型案例分析,预防用药注意,推荐预防用药品种不能覆盖耐药菌强化手术前后预防感染其他措施择期手术注意主动筛查1.多重耐药菌鼻前庭MRSA大便VREESBL菌2.已存在的感染,C.重视病原学诊断,1.及时进行细菌涂片、培养2.标本合格3.多次送检4.了解菌种特性5.酌情目标治疗,临床微生物送检包括哪些项目?,1.无菌体液细菌涂片2.合格标本细菌培养3.肺炎链球菌尿抗原4.军团菌抗原/IgM抗体5.真菌涂片及培养6.真菌G与GM实验查抗原7.降钙素原检测（PCT）,9.TB-IGRA?10.PCR查DNARNA?11.RK39（黑热病）？12.组织病理活检查病原？,Cockerill,CID2004,血培养套数与阳性检出率（）1套=1瓶10ml需氧+1瓶10ml厌氧+1瓶10ml真菌？,65,80,96,99,第2管,第3管,第4管,保留备用,微生物：涂片（革兰抗酸墨汁）培养（细菌真菌）免疫学：AgAbDNARNA,常规,CSF送检顺序,第1管,生化（同时查血糖）,D.了解感染三定原则、特点、选择用药方式,1.感染：定性定位定因2.临床特点轻重危重3.前期经验治疗效果4.社区感染与医院感染5.经验用药与目标用药,是否细菌病或真菌病或部分原虫病,流行病学史临床表现体格检查实验室检查影像学检查感染炎症标志物,查病原学（尽早进行）涂片培养抗原抗体核酸,定性感染病？,定位感染部位？,定因病原体？,.,经验治疗Empirictherapy,实用抗菌药物学TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy热病Antibioticsessentials,（二）药品验收注意事项,碳青霉烯类经验用药（重、危、耐药菌病）,适应证,免疫功能严重低下者感染,需氧菌与厌氧菌混合重症感染,中度感染发展迅猛,已用任何12个头孢菌素或青霉素类或其他抗菌药治疗失败，又需迅速控制病情者,美罗培南、帕尼培南尚可用于年龄3个月的化脓性脑膜炎患者。亚胺培南/西司他丁可能引起癫痫等不良反应，故CNS感染不推荐。,不用于预防也不用于MSSA感染确诊者,急性化脓性扁桃体炎,经验用药首选青霉素V青霉素头孢地尼头孢泊污,热病2015,经验用药次选克林霉素阿奇霉素克拉霉素磺胺类四环素类,病原构成A.C.G族链球菌梭菌属(研究中)EBV-传单原发HIV感染淋病奈瑟菌呼吸道病毒其他,经验治疗,医院获得性肺炎（HAP）,发病早晚早发HAP:入院后5d2d晚发HAP：入院后5d,治疗原则1.尽早行细菌学检2.尽早予经验性治疗3.尽快由静脉序贯口服,早发HAP经验治疗1.菌：肺链流感菌MSSA肠杆菌科细菌2.药：头孢曲松、呼吸喹诺酮、青霉素/酶抑制剂、厄他培南,晚发HAP经验治疗1.肺链流感菌MRSAMDR-肠杆菌科细菌、非发酵菌、军团2.抗假单胞菌-lac或/-las-I喹诺酮类或氨基糖苷类抗假单胞菌-lac或/-las-I糖肽类或利奈唑胺,猩红热（乙类）,A组B群溶血性链球菌首选青霉素：足量静滴，疗程710天；重症病人加大青霉素用量，并予静脉注射，或两种抗菌药联合应用；若青霉素过敏，可选红霉素类、一二代头孢菌素等,目标治疗Targettherapy,实用抗菌药物学TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy热病Antibioticsessentials,1.多处刀砍伤2.肺部感染10月10日痰MDR不动杆菌3.化脓性颅内感染10月13日CSF有核细胞20000 x106/L,多核99%蛋白2.9G/L糖0.08mM/L氯化物107.5mM/L培养MDR不动杆菌舒普深+可乐必妥+米诺环素4.菌群失调性肠炎制霉菌素100MUTid3d无效去甲万古霉素0.1qid7d痊愈,病例4男性61岁,E.关注病原菌耐药现状,了解天然耐药菌2.据培养与药敏结果选药3.及时了解科室、医院细菌耐药情况4.关注细菌耐药动态,天然耐药14代头孢菌素、大环内酯类、四环素类可选药物氨苄西林2givgttq4h氨基糖苷类氨苄西林2givgttq4h磺胺美罗培南2givgttq8h,产单核李斯特菌感染,Case5男23岁大四学生，昏迷1小时入院诊断：化脓性脑膜炎用药？,F.依患者的生理、病理、免疫等状态选药,1.新生儿、幼儿2.孕妇、乳妇3.老年肝功能减退肾功能减退免疫缺陷者,孕妇、乳妇A类B类C类D类X类,肝功能损害者用药,依据排泄途径及不良反应,肾排不减量,氨基糖苷类糖肽类,正常使用密观,肝肾损减量使用,红霉素类（非酯化物）林可酰胺类,异烟肼青霉素类头孢菌素类,避免使用,磺胺药利福平四环素红霉素酯化物,2015年抗菌药物临床应用指导原则,肾功能损害者用药,依据排泄途径及不良反应,2015年版抗菌药物临床应用指导原则,新生儿及婴幼儿忌用氯霉素1月新生儿禁用呋喃类与克林霉素2月以下禁用磺胺药3月以下禁用碳青霉烯类3岁以下禁用奥硝唑头孢西丁4岁以下慎用克林霉素6岁以下禁用氨基糖苷类7岁以下禁用四环素类12岁以下禁用替硝唑18岁以下禁用氟喹诺酮类,儿童用药注意,救命需用知情同意,宜用杀菌剂避免肾毒性药物肝肾清除减退剂量宜低分次给药不良反应多不易发现注意全身状态心功能水盐平衡,老人用药注意,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类（FDA）,能口服控制，不肌注或静滴，不主张静推掌握联合用药指征：(1)病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染(2)单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感