泌尿系统教学资料慢性肾功能衰竭

慢性肾衰竭chronicrenalfailure,广西医科大学内科教研室王成玉,学习目的,（一）掌握慢性肾衰竭的分期、临床表现、诊断及治疗原则。（二）熟悉慢性肾衰竭的概念、常见病因及其进行性恶化的发病机制。,概述,慢性肾衰竭（chronicrenalfailureCRF）是各种慢性肾脏疾病晚期的一组临床综合征。由于肾单位不断毁损，肾功能逐渐减退，最终出现代谢产物潴留，水、电解质、酸硷平衡失调、内分泌功能混乱以及由此引起的全身各系统各器官的临床表现。年发病率约1/万。,GFR（约占%）SCr（umol/L）症状肾储备能力5080178原发病表现下降期氮质血症期2550178450无，可有贫血、夜尿增多肾衰竭期1025450707胃肠道、NS等症状尿毒症期10707典型尿毒症表现,分期,病因,任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者均可引起CRF。国内常见的病因：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、梗阻性肾病，多囊肾等。国外常见的病因：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等。,一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制：病因肾单位“健存”的肾单位负荷高灌注、高压力、高滤过（肾小球内“三高”）肾小球硬化，损害肾小管间质。加重原因:高蛋白饮食高血压,发病机制,二、尿毒症（uremia）症状的发生机理：1、与水、电解质和酸硷平衡失调有关2、与尿毒症毒素有关：小、中、大分子3、与肾的内分泌功能障碍有关,临床表现,一、水、电解质和酸硷平衡失调（一）钠、水平衡失调：肾衰竭晚期，钠水潴留水肿、稀释性Na+、高BP、心衰等。,（二）钾的平衡失调：早期易见低K+，晚期多发生高K+。原因：Ccr10ml/min,肾排钾下降；酸中毒；输库血；钾摄入增加；使用抑制排钾药物。表现：心肌、骨骼肌毒性抑制,（三）酸中毒：常与肾衰成平行关系原因：（1）Ccr10ml/min,肾排固定酸；（2）肾小管泌H+,泌NH4+，回收HCO3。表现：呼吸系、消化系、心血管系、神经-肌肉系统症状。诊断：血气分析，CO2-CP。,（四）钙和磷的平衡失调：CRF患者的Ccr20ml/min,常表现为低Ca+高P3。常有继发性甲旁亢，血PTH。持续性低Ca+高P3可导致肾性骨营养不良症（五）高镁血症。,二、各系统症状（一）神经、肌肉系统症状：中枢N：早期神经衰弱症候群；中后期性格、行为改变；晚期意识障碍、抽搐。周围N：下肢远端感觉异常、袜套祥分布的感觉丧失。肌肉：呃逆、肌肉痛性痉挛、抽搐，近端肌无力,（二）心血管症状1、高BP：（1）H2O、Na+（2）肾素（3）肾产生降压物质2、心衰：（1）H2O、Na+,BP（2）尿毒症心肌病3、心包炎：尿毒症性、透析相关性。4、动脉粥样硬化：主要由高脂血症、高血压所致。,（三）呼吸系统：深大呼吸尿毒症性支气管炎肺炎胸膜炎（四）胃肠道症状：常为CRF最早、最常见的症状。主要表现：食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、出血等。可有特殊口臭。,（五）血液系统1、贫血：必备症状，常呈正相关（1）EPO（2）造血原料（3）RBC丢失（4）RBC破坏（5）尿毒素抑制骨髓造血。,2、出血倾向：（1）出血时间延长（2）Pc破坏（3）Pc功能异常3、血白细胞异常：（1）可有粒c及淋巴c减少（2）中性粒c趋化，吞噬和杀菌力,（六）肾性骨营养不良症：包括：纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松和骨质硬化症临床症状少（10%）：骨酸痛，自发性骨折。骨X线约35%异常，早期诊断依靠骨活检。原因：（1）活性VitD3；（2）继发性甲旁亢；（3）营养不良；（4）铝中毒及代谢性酸中毒。,（七）皮肤症状：1、尿毒症面容；2、皮肤搔痒：Ca盐在皮肤、N末梢沉积；PTH（八）内分泌失调：1、EPO贫血2、-羟化酶活性活性VitD33、肾素可4、胰岛素、胰高血糖素、胃泌素降解异常5、性功能障碍,（九）代谢失调：1、体温过低:CRF患者基础代谢率较正常人低1，透析后体温可复常。2、碳水化合物代谢异常：尿毒素机体组织对RI反应性糖耐量血糖。RI在远端小管降解。3、脂代谢异常：TG,LDL-C和VLDL-C，HDL-C，与尿毒素，RI代谢异常有关，透析不能纠正之。,（十）易于继发感染：细胞免疫功能，白细胞功能异常易感染，是CRF死亡的主要原因。常见部位：呼吸系统、泌尿系、皮肤,诊断,一、基础疾病的诊断：早期诊断意义较大二、寻找促使肾功能恶化的因素：1、血容量不足；2、感染；3、尿路梗阻；4、肾毒性药物的使用；5、心衰、严重心律失常；6、急性应激状态；7、血压明显波动；8、高钙血症、高磷血症、转移性钙化症。,治疗,一、治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素：1、各种继发性肾脏病的原发病的治疗2、纠正水、电解质、酸碱平衡失调3、及时控制感染4、解除尿路梗阻5、停止使用肾毒性药物等,二、延缓慢性肾衰竭的发展：非透析疗法主要在肾衰竭的早期进行,（一）饮食疗法:当GFR50ml/min即应进行1、限制蛋白饮食(LPD)：GFR1020ml/min0.6g/kgdGFR20ml/min加5g/d其中优质蛋白约占5060%。2、高热量：125.6kJ/kg（30kcal/kg）3、其它：依病情限Na+、限K+、低P3，控制水,（二）必需氨基酸疗法:若GFR10ml/min而未能进行透析疗法，则蛋白摄入少（约20g/d），此时蛋白的摄入量不足以维持机体的需要，应加EAA疗法或-酮酸疗法。用量：EAA：0.10.2g/kg，分3次口服。-酮酸：48片/次，Tid,(三）控制全身性和/或肾小球内高压：首选ACEI或AT-受体拮抗剂，如苯那普利，洛沙坦等。当Scr350umol/L时，此类药可能使肾功恶化。（四）中药：含大黄制剂如尿毒清（五）其它：肠道吸附剂：活性碳、包醛氧淀粉高脂降脂药高UA有痛风别嘌醇,三、并发症的治疗：（一）水、电解质失调：1、控制钠、水平衡2、高钾(6.5mmol/L)的处理：（1）寻找原因（2）10%葡萄糖酸钙20ml（稀释后缓慢静注）（3）5%NaHCO3100ml静滴（4）2550%葡萄糖50100ml+612uRI静脉滴注（5）血液透析（hemodialysis）,3、代酸：（1）当CO2-CP13.5mmol/L口服SB（2）当CO2-CP13.5mmol/L静脉补碱；（5%NaHCO3每提高1mmol/L，用0.5ml/kg）纠正到17.1mmol/L即可改口服。静注钙剂可预防手足抽搐。,4、钙磷平衡失调和肾性骨营养不良症：补钙限磷，积极使用磷结合药，如CaCO32gTid若P正常，Ca、PTH给予活性VitD3如罗钙全等。若CaP70易转移性钙化，是肾功恶化的诱因之一。甲状旁腺次全切除对异位钙化，纤维囊性骨炎有效。,（二）心血管和肺并发症：1、高BP：消除水钠潴留、降压药2、心力衰竭：限水、限钠、利尿、强心、扩张血管、透析超滤。3、心包炎：血透、每天1次，连1周，有望改善，若有心包填塞穿刺或切开引流。4、尿毒症肺炎：透析可迅速起效。,（三）血液系统并发症：贫血：1、透析可改善贫血；2、EPO的应用：80-120U/kg，分2-3次皮下注射3、补充铁剂、叶酸。4、若Hb6g/dl，可少量多次输血。（四）其他（略）,四、肾替代疗法（一）、透析疗法:慢性肾衰其Scr707umol/L并有尿毒症症状者即应透析1、血液透析：1015h/w，每次46h，故每周应做23次。2、腹膜透析（perito