车险理赔流程再造方案的核心思想.doc

内部控制下的车险理赔流程方案再造武冬铃 萧军一、前言促使企业实现稳健经营、防范经营风险，就要充分认识内部控制的重要性。加强和健全企业的内控机制，已成为保险行业的共识。市场经济条件下，客观经济规律所引发的竞争、风险、盈利三大企业特征将驱使各大保险公司在内部管理、防范经营风险、提高自我竞争力方面建立科学规范的内控体系，特别是随着我国汽车工业的快速发展，财险公司车险内部控制工作已成为加强企业内部管理的重要方面。因此，内部控制下的车险精细化管理理赔流程方案作为经营管理中内部控制的重要手段，将显得越来越重要。内部控制贯穿于财产保险公司整个业务和资金流动的全过程，财险公司不仅要将内部控制作为一种自律行为始终规范业务行为，更重要的是要充分利用这种科学机制，在业务运作过程中环环相扣，不断体现监督制约的动态控制，防范经营风险，保障公司业务安全稳健运行，从而为确保业务持续健康地良性发展提供根本保证。在内部控制制度建设方面，保险公司应遵循合法性原则、有效性原则、全面性原则、系统性原则、预防性原则和制衡性原则，必须严格遵守国家的法律、法规，各项措施应符合本公司实际，内部控制制度应覆盖公司各个业务管理流程和环节、各个业务部门和岗位；同时要注意各项制度之间的协调和衔接，组织机构、管理部门和业务管理岗位应相互监督、相互制约。理赔是直接服务于被保险人的，也最容易形成竞争力。现阶段由于社会经济信用环境不良，假案骗案增多，各家保险公司在车险赔款的计算标准、索赔单证方面均建立了比较严格的理赔制度，同时，由于理赔主观性比较强，保险公司在赔付时通常按自己的标准赔付，并不与被保险人进行过多的协商。这样保险公司能够对理赔进行有效控制，但由于标准严格，被保险人没有得到足够的补偿，常有十赔九不足之叹，而且单证繁琐，被保险人需要反复奔波，常有烦不胜烦的心态。因此保险理赔需要有科学的理赔流程来提高效率。从全国车险业务赔款支出看，2010年累计赔款支出1375.8亿元，其中交强险赔款首度超过车损险居各险种赔款首位，达到501.6亿元，占比36.4%，车损险、商业三者险及附加险、车损险附加险赔款支出占比分别为34.2%、18.2%和11.2%。根据中国统计年鉴，2004年至2009年间，我国机动车交通事故发生数、死亡人数、受伤人数均持续下降，机动车事故由47.1万起下降至22.5万起。但同期车险赔款持续上涨，每起机动车事故赔款已由2004年的8.9万元迅速攀升至2009年的53.3万元。根据公安部交管局2010年全国道路交通事故情况通报计算，2010年每起机动车事故赔款或接近70万元。机动车辆保险偿付环境变化值得高度关注，其对于车险定价、日常经营管理等都将产生深刻影响。图1：车险各险种赔款支出及车险赔款增长率（单位：亿元）二、车险理赔流程再造方案的核心思想面对日益上升的赔付率，保险公司需要进一步优化车险理赔流程，加强内部管控，降低理赔成本。其核心思想体现在三个方面：一是任务实时监控。实现每一个环节未完成的任务尤其是退回任务的修改监督，同时实现对任务完成的实效考核。二是智能化主动服务。选取时间节点，由系统自动或人工主动提醒客户定损索赔。三是指导和督查职能。增加大案预报管理模块和理赔督查功能，实现大案尽早介入疑难案件独立调查。三、车险理赔流程再造方案实施环节及设计需求 权限管理改造：建立理赔系统中的“组、群”，便于考核问责、查询跟踪、团队建设。 调度环节改造：强化调度环节的监督管控和主动服务功能。 核损环节改造：改变以核损权限确定核损任务归属的状况，更加细化核损任务的调度分派规则。 单证收集环节改造：实现理赔系统与银联的对接，增加对身份证、银行卡、驾驶证、行驶证等证件信息的读取功能，保证客户信息收集的准确性。 核赔环节改造：减少案件退回时间，提高案件流转效率。 案件查询功能改造：方便对未决案件进行系统管理。 时效监控功能改造：从案件进入该环节开始计时，当达到或者相距一定时间，系统每隔半小时就自动跳出任务提醒框，督促尽快完成任务。新增模块流程：强化大案、疑难案件电子化管理，增设理赔督察和相应的模块。四、车险理赔流程方案再造具体措施（一）权限管理改造在系统中设置主管领导和办事员的隶属关系，该隶属关系可以手动维护，关系设定后，主管领导能够通过统计分析模块查询到其下属办事员的任务量统计、未完成任务清单等信息，实现主管对下属的系统内监控、查询、考核问责，增强团队建设。（二）调度环节改造1、增加未调度任务的批量查询功能：调度人员能够随时查询到自己受理但未调度的任务清单。2、增加调度退回任务的批量查询功能：调度人员能够随时查询到查勘定损人员退回的任务清单。3、增加定损任务的短信提醒功能：对于不确定定损时间的案件，在现场查勘任务完成后的一定时限内（该时限根据查勘报告录入的不同估损金额确定）自动触发短信，提醒客户联系保险公司进行定损，短信循环提醒3次以后，系统提醒调度人员主动电话联系客户，确认是否定损或者是否放弃索赔。图2：调度环节改造流程图（三）核损环节改造1、核损调度系统规则维护功能：提交的核损单将按照核损员的权限、未完成任务量、核损任务类型以及核损主管手动维护的个性原则，由系统自动分派任务。2、医疗核损电子化功能：增加医保用药赔偿标准的维护，数据来源由各地医保局提供并导入车险理赔系统；定损单页面增加用药清单录入功能，医勘人员负责录入工作，定损单提交后由系统实现医药费的自动核损。另外，对于涉及定残的案件，要求医勘人员在定损单上录入法检中心名称以及定残级别，重新鉴定的必须继续追加该项纪录，以实现对法检中心鉴定能力的统计、分析，对于鉴定结果长期存在偏差的可交司法厅调查。以此可提高核损效率、减少人为操作、降低劳动强度。3、核损退回统计考核功能：核损界面增加核损退回原因的点选框，如系统操作问题、定损合理性问题、价格问题、工作态度问题等等，存在多个问题的可以多选，从而实现对查勘定损环节存在问题的统计分析。在人伤核损通过后系统自动触发类似于通赔案件评分的操作界面，实现对医勘工作质量的评价和统计分析。图3：核损环节改造流程图（四）单证收集环节改造1、短信告知单证流程功能：系统根据查勘人员代码判定，对于属于远程拆检定损的案件，核损通过后，系统自动触发短信发送至报案人，告知其案件已经核损通过，请按照索赔须知内容提交索赔单证；短信同时发送至查勘员。2、外部联网读卡功能：实现理赔系统与银联的对接，增加对身份证、银行卡等证件信息的读取功能，保证客户信息收集的准确性。图4：单证收集环节流程图（五）核赔环节改造1、 “串联电路”改为“并联电路” ：增加核赔退回的环节，核赔人除可将案件退回到理算环节外，还可以直接将案件退回到查勘估损、单证收集等任一个环节。2、增加误核更正功能：限制在核赔通过后在设定时限如多少小时内允许进行误核更正。解决案件从理赔系统流转至财务系统后不能“逆转”问题。图5：核赔环节改造流程图（六）案件查询改造1、在每一环节增加退回案件的查询模块，并且可任意输入查询的时间段。2、所有查询模块增加导出功能。3、部分查询模块增加时间条件类型的选择，例如可选择报案时间查询、出险时间查询、核赔通过时间查询等等。（七）时效监控功能改造1、完善对各岗位人员处理时效的计算规则。原则上该岗位人员的任务处理时效应该等于案件滞留在该环节的时间之和，其意义在于将案件退回后重新处理的时间计算在内。2、增加任务处理时效提醒功能。分公司或者中支公司按照一定规则维护各环节的处理时限（例如保险公司对外服务承诺中规定：3-35万元以上案件3个工作日内完成定损、1个工作日内完成理算、中支核赔员1个工作日完成核赔、分公司核赔员1个工作日核赔），系统从案件进入该环节开始计时，当达到或者相距一定时间，每隔半小时就自动跳出任务提醒框，督促尽快完成任务。系统将超过的时间进行纪录，中支理赔经理、分公司管理员能在时效监控模块生成相应报表，并查询案件明细，从而完善理赔人员的时效考核。（八）新增模块流程1、大案、疑难案件电子化管理。查勘员现场查勘后可以根据经验判断是否属于大案或者疑难案件，并在查勘报告中进行相应的勾选。对于勾选了大案或者疑难的案件，将在预报管理模块中生成一个报告，该报告与查勘报告对应，该报告转入查勘主管平台，查勘主管确认案情、签署意见，复核后转入分公司核损主管平台，核损主管根据案情签署处理意见或者选择转交理赔督察（案件进入理赔督察程序），预报案件处理完毕后查勘员将在平台内收到预报案件已回复的信息，并可以通过预报案件模块查看分公司核损主管对该案的处理意见。这样可以改变大案、疑难案件采用纸质流转游离于系统之外的模式。将大案、疑难案件纳入系统管控，便于分清责任，提高效率，提升案件电子化管理程度。图6：大案、疑难案件电子化管理流程图2、增设理赔督察角色和相应的模块。进入理赔督察流程的案件将被锁定，停止正常流转，任何环节的任何信息将不得被更改。只有由理赔督察在系统内完成督察报告，并由直管领导复核通过后方可进行正常案件的流转，理赔督察报告中勾选拒赔处理的案件系统将不允许进行正常结案。正常案件进入理赔督察流程包括：（1）理赔督察主动设置后进入理赔督察流程；（2）大案、疑难案件预报后经核损主管转入并由理赔督察确认后进入理赔督察流程；（3）正常案件可由核损或者核赔人员发起并由理赔督察确认后进入理赔督察流程。图7：理赔督查流程图（九）系统维护系统维护包括报案电话维护、短信提示时间维护、管理岗位和办事岗位关联关系维护、核损员与查勘员回避规则维护、操作员+主管领导+手机号码维护及各环节处理时限的维护等。内部控制下的车险理赔流程是保险公司实现规范化管理、防范经营风险，在竞争中立不败之地、实现自我约束、自我调节和提高经营管理水平的重要手段，也是一项长期的系统工程。随着内外部环境的不断变化，各项业务不断地创新和发展，车险内部控制体系也需要不断优化和创新。参考文献1李晶.COSO新框架下企业内部控制与风险管理的思考J.天津市财贸管理干部学院学不报，2008，（1）。2张敏敏.商业企业内