骨肿瘤病人的护理

1,2,外科护理学系列之,南华大学护理学院临床护理教研室莫文娟Tel-mail:mwjtyl,第四十九章骨肿瘤病人的护理,3,学习目标,掌握：骨肿瘤病人的护理及预防。,熟悉：骨肉瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤的临床表现和治疗原则。,了解：骨肉瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤的病因、病理过程。,4,一、骨肿瘤概述,5,骨肿瘤：发生于骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤。与既往史密切相关：,骨肿瘤定义,外伤史结核史骨髓炎史,化脓性关节炎其他系统肿瘤甲状旁腺功能亢进,6,发病的解剖特点:多见于长骨的干骺端,7,病理分类,1、据肿瘤细胞的分化程度及所产生的细胞间质类型分：良性、恶性和中间性。2、据肿瘤的发生部位分：继发性和原发性原发性：良性：多见；恶性：少见继发性：恶性：多见,8,组织学分类,成骨性软骨性纤维性骨髓性脉管和神经性,9,常见的骨肿瘤,10,骨肿瘤病的外科分期：GTM,G表示肿瘤性质：G0良性；G1低度恶性；G2高度恶性。T指肿瘤侵袭范围：以肿瘤囊和间室分界，T0为囊内；T1为间室内；T2为间室外。M表示转移：M0无转移；M1转移。,11,GTM分期,良性肿瘤分期：1级：静止性肿瘤，包膜完整。2级：生长活跃，仍在囊内或被自然屏障阻挡（间室内）。3级：具有侵袭性；间室外。,12,GTM分期,恶性肿瘤分期：A：（G1，T1，M0）B：（G1，T2，M0）A：（G2，T1，M0）B：（G2，T2，M0）A：（G1-2，T1，M1）B：（G1-2，T2，M1）,13,骨肿瘤常见的临床表现,肿块与肿胀压迫症状疼痛和压痛病理性骨折与脱位转移和复发,溶骨性股骨下段骨肉瘤,14,辅助检查,影像学检查：X线、CT、MRI检查、99M锝骨显像实验室检查；恶性：血钙常升高；血清碱性磷酸酶明显升高；浆细胞骨髓瘤：尿中球蛋白浓度升高病理学检查：免疫组化、流式细胞技术。,15,治疗方法,良性骨肿瘤：以手术切除为主恶性骨肿瘤：手术+化疗+放疗+免疫疗法,16,骨软骨瘤osteochondroma,又称外生骨疣，良性；最常见；青少年多见；长骨干骺端多见：股骨下端，肱骨及胫骨的上端；肿块110cm，表面光滑，灰蓝色软骨样，切面软骨帽厚度不超过1cm。,17,骨软骨瘤,病理骨生长方向的异常长骨干骺区再塑型正常骨组织和软骨帽。,18,临床特点肿块为首发症状，长期无压痛，缓慢生长；合并症病理性骨折骨畸形血管和神经受压损伤,临床表现,19,临床表现,X线检查：长骨干骺端有蒂状、鹿角状或血丘状骨性突起。,20,一般不须治疗；手术指征：肿瘤过大，生长过快影响活动功能；肿瘤压迫神经、血管；发生病理性骨折；此类患者特征性的护理问题是什么？,治疗,21,骨巨细胞瘤giantcelltumor,定义：原发性骨肿瘤，起源于骨髓中未分化的间充质细胞。好发于20-40岁；女性多发；好发于股骨下端和胫骨上端；可恶变。,22,骨巨细胞瘤giantcelltumor,病理：多核巨细胞散在分布在单核基质细胞中。介于恶性与良性肿瘤之间。,23,X线片：病灶呈偏心性溶骨性破坏；侵及干骺端；骨皮质膨胀变薄；呈肥皂泡样改变。,桡骨远端骨巨细胞瘤,股骨下端骨巨细胞瘤,骨组织的基质细胞和成骨细胞产生两种蛋白：骨保护素osteoprotegerin,OPG：促进破骨细胞的分化和活性。骨保护素配体：OPG，抑制上述过程。骨髓瘤细胞扰乱了骨髓中这两种蛋白的平衡。,24,疼痛：首发症状，早期多见；压痛，不剧烈；肿块和肿胀：皮温增高，肿瘤局部静脉曲张；功能障碍；病理性骨折；脊柱的骨巨细胞瘤：椎体压缩性骨折，脊髓损伤及截瘫。,临床表现,25,G0T0M0：以手术治疗为主：但易复发。切除术+灭活术+松质骨、骨水泥填充G1-2T1-2M0：恶性无转移：广泛根除或截肢术；肿瘤切除困难者：放疗（易转变为肉瘤）。,处理原则,此类患者特征性的护理问题是什么？,26,骨肉瘤osteosarcoma,最常见的原发性恶性骨肿瘤恶性程度高。10-20岁多发；70发生在股骨下端和胫骨上端,27,骨肉瘤,病理特点：恶性肿瘤细胞直接形成骨样组织（成骨肉瘤）；肺转移的发生率较高。,28,临床表现1、症状：疼痛出现早，从间断到持续疼痛，夜间剧烈。2、体征：局部肿胀，温度高，静脉怒张，可出现震颤和血管杂音，局部皮肤紧张，多呈紫铜色。,29,3、X线检查：骨骺端骨质成骨性、溶骨性、混合性破坏；骨膜反应：出现骨膜下三角状新骨，Codman三角；垂直放射状排列，呈“日光射线”现象。,临床表现,30,治疗,G2T1-2M0者：化疗+手术：1、保肢手术：术前大剂量化疗8周+根治性瘤段切除+灭活再植/假体植入2、无保肢条件者：截肢术+继续化疗。,此类患者特征性的护理问题是什么？,31,病例,患者，女，49岁，工人。自诉2月前感左大腿下部隐痛，一星期后疼痛加重，同时在左大腿下端外侧触及一肿块，有压痛。肿块逐渐长大，疼痛逐渐加重并活动困难。抬送入院。体查：消瘦，四测正常；左股骨下段外侧触及一6x10cm大小的韧性肿块，压痛，皮温稍高，肿块处见静脉曲张；膝关节活动障碍。X片显示：左股骨下段见7cm的骨质破坏病灶区。,32,Pleasethinking该病人的诊断？该病人存在哪些护理问题？怎样护理？,33,二、护理,34,术前评估1、健康史、发生肿瘤的相关因素：2、身体状况3、心理和社会支持状况术后评估1、身体状况2、手术情况3、心理、社会支持、疾病认知状况4、预后判断,护理评估,35,护理诊断,疼痛：与肿瘤浸润压迫周围组织、病理性骨折、手术创伤、术后幻肢痛有关恐惧：与担心肢体功能丧失和预后有关自我形象紊乱：与截肢及化疗的副作用有关躯体活动障碍：与疼痛或肢体功能受损有关潜在并发症：病理性骨折。知识缺乏：缺乏术前配合和术后康复有关知识,36,护理措施,1、心理护理，促进对自我形象的认可2、手术准备3、营养饮食4、控制疼痛,5、适当活动，同时预防病理性骨折6、提高认知，促进康复7、化疗病人的护理8、截肢病人的护理,37,控制疼痛的护理,心理支持应用镇痛药：第一阶梯镇痛药：非阿片类药：阿司匹林；第二阶梯镇痛药：弱阿片类药：可待因；第三阶梯镇痛药：强阿片类药：吗啡，用于剧烈疼痛,38,应用镇痛药原则：以阶梯顺序用药；口服；按时；剂量个体化。,用药后注意事项：动态观察呼吸功能、血压、神志预防便秘；呼吸抑制时，用纳洛酮静脉推注恶心呕吐：及时清理；止吐药。尿潴留：诱导排尿，必要时导尿,控制疼痛的护理,39,术前：下肢肿瘤者，避免负重，防止病理性骨折。术后：抬高患肢并处功能位：膝关节手术：膝关节屈曲150，距小腿关节屈900；髋部手术：髋关节处外展中立位或内旋；教会患者的使用拐杖、轮椅协助活动。,适当活动，促进关节功能恢复,40,术前：指导做相邻肌群的功能锻炼；术后：活动+助理疗+康复器械+中医48h做肌肉等长收缩，促进血运，防止关节粘连。良性肿瘤手术者，伤口愈合后即开始下地活动。人工关节置换者，2-3周后开始关节功能锻炼。恶性肿瘤者：术后3周：患处远侧和近侧关节活动；术后6周：重点关节的活动，加大活动范围。,提高认知，促进康复,41,化疗病人的护理,观察药物毒性反应：常用药：环磷酰胺、长春新碱、博来霉素,42,化疗病人的护理,观察药物毒性反应：胃肠道反应：最常见。恶心、呕吐。护理：化疗前30分钟用止吐药：VitB6/胃复安；中枢止吐药：昂丹司琼：治疗前30分钟缓慢静脉注射8mg；在治疗前12小时口服8mg,43,化疗病人的护理,观察药物毒性反应：骨髓抑制：定期检血查常规；用药后7-10天，白细胞、血小板减少。停药指标：白细胞=3x109/L、血小板=80 x109/L,44,化疗病人的护理,观察药物毒性反应：心、肝、肾功能受损：定期检查多饮水，尿量保持在3000ml以上/天，预防尿路感染。皮肤及附件受损：脱发头部冰袋降温，减少毛囊血运，降低头部皮下组织的血药浓度，预防脱发。,45,用药注意事项,严格遵守给药途径：根据体重准确计算每次化疗的用量；化疗药物应现配现用；联合用药时，每种药物之间应用等渗溶液隔开。保护血管：,46,化疗时保护血管的护理：从肢体的远端至近端选择血管；输液时先用等渗溶液，确认针头在血管中再输入化疗药物；发生外渗，立即用50%的硫酸镁溶液湿敷,47,心理支持体位观察和防止伤口出血局部观察残肢锻炼,截肢术后病人的护理,48,截肢术后病人的护理,体位护理：术后24-48h抬高患肢，预防肿胀；两天后放平患肢体，进行如下护理：下肢截肢者：每3-4h俯卧20-30分钟，将残肢用枕头支托仰卧位时，不可抬高患肢，以免造成膝关节的屈曲挛缩。,49,截肢术后病人的护理,观察和防止伤口出血：注意肢体残端：如渗血多，用棉垫+弹性绷带加压包扎。床旁常规备止血带,50,截肢术后病人的护理,幻肢痛的护理：观察：是否有残肢痛和幻肢痛。护理：心理护理+轻扣残端/理疗/神经阻滞,51,截肢术后病人的护理,残肢锻炼：伤口愈合后开始锻炼：弹性绷带反复包扎、压迫残端，促进组织收缩；,小腿截肢包扎,大腿截肢包扎,弹性绷带的松紧情况,52,截肢术后病人的护理,进行残肢锻炼：残端按摩、拍打、蹬踩，增加残端的负重能力。,53,截肢术后病人的护理,残肢锻炼：伤口愈合后开始锻炼：拆线后尽早用临时义肢，以消除水肿，促进残端成熟，为安装义