MODS的监护与治疗PPT课件.ppt

1,2,多器官功能障碍综合征（MODS）：是指机体遭受严重急性损伤后，由于失控的全身炎症反应，使机体在短时间内（24小时）同时或序贯出现两个或两个以上系统器官的功能障碍或衰竭的临床综合征,MODS的发展是一个统一的、连续的演进过程,3,1973年，Tilney-序贯性系统衰竭（SSF）1975年，Baue-多系统器官衰竭（MSOF）或多器官衰竭（MOF）的概念-“70年代综合征”1980年，Fry-多系统器官衰竭（MSOF）的诊断标准1991年，美国胸科医师协会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）-多器官功能障碍综合征（MODS）,某些慢性疾病终末期出现的多个脏器功能障碍同时波及两个脏器损伤的多发伤互不相关的几种疾病出现的多个脏器功能障碍累及多个脏器的系统性疾病，如系统性红斑狼疮,在诊断MODS时，必须除外以下疾病：,5,6,二个器官50-60%,三个器官85%,四个100%,7,感染性因素,非感染性因素,脓毒症胸、腹腔脓肿肺炎导管相关性感染尿路感染抗生素相关性肠炎真菌感染,严重的组织损伤或坏死休克（感染、大失血）呼吸心搏骤停复苏后急性重症胰腺炎急性药物中毒医源性因素液体失衡高浓度吸氧缩血管药物的不准确使用机械通气方式的错误选择抗生素使用不当,高危因素,8,全身性炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）是指机体在创伤、感染等损伤因子作用下，多种炎症介质过度释放，形成失控的自我持续放大和自我破坏的炎症反应。代偿性抗炎症反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS）是指与SIRS同时启动的一系列内源性抗炎介质（IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF-受体、TGF等）和抗炎性内分泌激素（糖皮质激素和儿茶酚胺）引起的抗炎反应。,10,1、细胞因子肿瘤坏死因子-（TNF-）白细胞介素（IL-1、IL-2、IL-6、IL-8）-干扰素（-IFN）粒细胞-集落刺激因子（GM-CSF）血小板活化因子（PAF）2、氧自由基和溶酶体酶3、心肌抑制因子（MDS）4、花生四烯酸代谢产物5、一氧化氮（NO）6、白细胞-内皮细胞表面粘附因子7、激活的血浆前体8、补体片段（C3a、C5a）9、凝血因子10、激肽,11,炎症反应平衡：内环境动态稳定炎症反应失衡：促炎反应占优势SIRS-MODS抗炎反应占优势CARS-免疫过度抑制代偿性抗炎机制过度免疫抑制（免疫麻痹）-免疫低下、易感性增加,12,促炎反应,抗炎反应,内环境稳定(homeostasis),13,全身炎症反应综合征,14,代偿性抗炎反应综合征,15,严重全身反应期,全身炎症反应始动期,局部反应期,过度免疫抑制期,免疫功能紊乱期,SIRS,16,1,T38或36,2,R20次/分PaCO232mmHg,3,HR90次/分,SIRS诊断标准,17,肠道是MODS的启动器官,肠功能损伤1.消化吸收障碍2.肠道运动障碍3.黏膜屏障受损4.肠道菌群失调5.免疫功能受损,打击,一、原发病的临床表现二、SIRS的临床表现三、MODS的临床表现,20,MODS早期主要是以严重创伤、大面积烧伤、重症感染等原发病为临床表现。数天后常常很快发生SIRS，进一步发展为MODS,21,过度的炎症反应全身持续高代谢高动力循环状态,22,持续性高代谢：表现为基础代谢率增高-高耗氧量、通气量增加；耗能途径异常：糖利用受限、脂代谢紊乱、蛋白分解加速-肌肉萎缩、低蛋白血症、呼吸无力、机械通气依赖；对外源性营养供给的反应性差：自身消耗持续-“自噬代谢”,23,特点：高心输出量低外周血管阻力为了满足SIRS时高代谢的氧供需要，机体通过增加心率取得较高的心输出量，但每搏输出量常低于正常，同时外周血管阻力下降，呈低血压状态。高排低阻持续时间视心功能状态而有所不同，年轻患者可以贯穿整个病程直至死亡，而老年患者则可因心功能衰竭而较早地陷入低心排阶段。,-高排低阻,24,25,多器官功能障碍主要临床表现,嗜睡、昏迷、抽搐、脑水肿，是中晚期表现,评分方法Marshall的MODS评分标准庐山会议分级评分标准SOFA（Sequentialorganfailureassessment）评分标准,26,27,MODS诊断及严重程度评分(Marshall,1995),PARH(压力调整后心率)心率（右心房压或CVP）/MAPMarshall等以MODS评分中每一器官系统变量的得分3作为该器官系统衰竭的标准,28,Glasgow昏迷评分,1995年庐山全国危重病急救医学学术会议制定的MODS病情分期诊断及严重程度评分标准，基本内容与Msrshall的分级诊断标准相似，共包括循环、心、肺、肾肝、消化、凝血、脑和代谢九个系统器官,1分代表器官功能受损，2分代表衰竭早期，3分表衰竭晚期。分3级：（1）功能受损期：两个或以上器官系统评分都是1分；（2）器官衰竭早期：两个或以上器官系统评分都是2分；（3）器官衰竭晚期：两个或以上器官系统评分都是3分。,29,评分意义对病情严重程度及预后的预测，分值越高，代表病情越重。对器官系统功能损害发生、发展过程的评价，动态分值可以反