COPD和肺心病.ppt

慢性阻塞性肺疾病,1,.,教学目标,1掌握慢性阻塞性肺疾病的概念。2掌握慢性阻塞性肺疾病的常用护理诊断/问题及护理措施。3掌握慢性阻塞性肺疾病的健康指导。4熟悉慢性阻塞性肺疾病的临床表现、诊断要点及治疗要点。5了解慢性阻塞性肺疾病的病因及发病机制。,2,呼吸系统是由哪几部分组成？,3,呼吸系统结构解剖图,4,气管、支气管的分级,气管总支气管小支气管细支气管终末细支气管呼吸性细支气管肺泡管肺泡囊肺泡,5,肺泡的组织结构,6,概述,慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是一种具有气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。慢性支气管炎（慢支）：是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。如病人每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽，即可诊为慢性支气管炎。肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化。,7,COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为COPD。支气管哮喘也具有气流受限，其气流受限具有可逆性，故不属于COPD。,8,9,COPD流行病学特点,患病率高：COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，现阶段我国约有2500万COPD患者，北方地区COPD的患病率约为3%；近期对我国7个地区20245名成年人进行调查，COPD患病率在40岁以上人群中占8.2%。死亡率高：WHO资料显示，COPD死亡率居所有死因的第4位。我国每年约有100万人死于COPD，每年约500万1000万人因患COPD而致残、丧失劳动能力、生活无法自理，是我国农村首位的死亡原因。费用高：在我国疾病负担中占第1位。预计至2020年将位居于世界疾病经济负担的第5位。,10,病因及发病机制,确切的病因不清，可能与下列因素有关。吸烟最危险的因素。职业性粉尘和化学物质空气污染感染重要因素之一蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他,11,12,COPD病理学特点,粘膜纤毛功能障碍,气道炎症,气道结构改变,气道阻塞,粘液过度分泌粘液粘性增加减少纤毛转运粘膜损伤,炎症细胞数量/活性增加：中性粒细胞、巨噬细胞、CD8+淋巴细胞、IL-8、TNF、LTB4提高粘膜水肿,肺泡破坏上皮增生腺体过度增大杯状细胞变形气道纤维组织增生,平滑肌收缩胆碱能释放增加气道高反应性弹性收缩降低,13,病理学（Pathology),电镜下正常气道粘膜表面纤毛,COPD气道粘膜表面纤毛异常表现,14,病理学,15,16,病理生理,气道重塑,气道阻力增加,气流受限,肺通气功能障碍,残气量增加,肺气肿,肺毛细血管床大量减少,肺通气血流比例失调,缺O2和CO2潴留,呼吸衰竭,肺血管阻力增加,肺动脉高压,肺心病、心力衰竭,17,病例：男性患者，54岁，因反复喘息、咳嗽咳痰10余年，胸闷气促2年，再发并加重3天于2010年7月14日入院。患者10余年前起多在秋冬季受凉后出现喘息、咳嗽咳痰，咳少量白色粘液样痰，每年病程在3个月以上，近4年来患者轻度体力活动（上2楼或步行200米）即感呼吸困难、气促，体重明显下降，3天前患者受凉后又出现喘息加重，咳嗽、咳较多的白色粘痰，伴发热、畏寒，体温可达39.0，患者无昏迷，夜间能平卧。患者起病来精神差，饮食睡眠欠佳，大小便正常。吸烟40余年，日2包左右。入院查体：体温：38.8，脉搏：100次/分，呼吸：26次/分，血压：100/60mmHg。神志清楚，唇紫绀，胸廓呈桶状胸，双侧触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，两肺呼吸音减弱，呼气延长，两肺可闻及散在干性啰音，两下肺可闻及湿性啰音，以左下个肺明显。病理反射未引出。入院辅助检查：肺功能示：肺活量重度减低，残气量容积/肺活量为59.33%，FEV1%预计值（舒张试验后）：21.1%，FEV1/FVC（舒张试验后）：40.99%，血气分析（吸氧）示：PaO2:61mmHg、PaCO2：64.6mmHg、HCO3:35.6mmol/L。血常规示：WBC:12.45109/L,N：88.2%。,18,慢性咳嗽晨起明显，睡眠时有阵咳或排痰咳痰白色黏液或浆液性泡沫性痰气短或呼吸困难标志性症状喘息和胸闷其他体重下降，食欲减退,临床表现,症状,19,临床表现,视诊：桶状胸；触诊：双侧语颤减弱；叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移；听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分闻及干湿性啰音。,体征,20,特点：进行性加重的呼吸困难。,21,实验室及特殊检查,1、肺功能检查判断气流受限的主要客观指标。第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%），是评价气流受限的一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值），是评估COPD严重程度的良好指标吸入支气管舒张药后：FEV1/FVC城市年龄：40岁，随年龄增高而增加性别：男女无明显差异季节：冬、春季节气候骤变是肺心病急性发作的重要因素急性呼吸道感染是急性发作的主要诱因,60,病因及发病制机,支气管、肺疾病：COPD最多见，占80%90%胸廓运动障碍性疾病肺血管疾病其他：OSAS,（一）病因,61,发病机制,肺动脉高压的形成,心脏病变和心力衰竭,其他重要器官的损伤,62,发病机制,肺动脉高压形成缺氧（功能性）,63,发病机制,肺动脉高压形成解剖因素,64,发病机制,肺动脉高压形成血液因素,65,发病机制,心脏病变和心衰右心后负荷加重右心肥大右心衰左心衰,66,发病机制,其他重要脏器的损害循环、呼吸系统消化系统血液系统中枢神经系统,67,临床表现,肺、心功能代偿期,COPDP2亢进三尖瓣区吹风样SM部分病人可有颈静脉充盈,68,临床表现,呼衰心衰,肺、心功能失代偿期,症状：呼吸困难、肺性脑病的表现,体征：发绀明显、心率、心律失常、水肿等。,体征：发绀、水肿、严重颅内压升高的表现,症状：气促、心悸、食欲下降、腹胀、恶心等,69,临床表现,肺性脑病酸碱失衡及电解质紊乱心律失常休克消化道出血、DIC等,并发症,70,实验室及其他检查,实验室检查血常规：RBC、HgB电解质：钾，钠、氯、钙、镁肝、肾功能改变动脉血气分析：呼吸衰竭时PaO260mmHg、PaCO250mmHg其他,71,实验室及其他检查,影像学：X线,肺动脉高压征右心室增大征,1、右下肺动脉干扩张，其横径15mm横径与气管横径之比值1.072、肺动脉段明显突出或其高度3mm3、右心室增大征,72,超声心动图检查1、右心室流出道内径(30mm)2、右心室内径(20mm)3、右心室前壁的厚度(5mm)4、左右心室内径比值2mm5、右心房增大等,73,心电图检查,肺型P波,74,心电图检查,电轴右偏,75,诊断,病史症状、体征实验室检查心电图、X线胸片、超声心动图排除其他引起右心室增大的心脏病,76,治疗要点,治疗原则积极控制感染，是治疗的关键通畅呼吸道，改善呼吸功能纠正缺O2和CO2潴留控制呼吸衰竭和心衰防治并发症治肺为主、治心为辅,77,治疗要点,措施急性加重期,控制感染：氧疗：控制心衰：,敏感抗生素/经验用药,畅通呼吸道纠正缺氧和二氧化碳潴留,利尿、强心、血管扩张药控制心律失常抗凝治疗,78,治疗要点,措施缓解期,控制原发病避免诱因积极控制感染康复治疗、家庭氧疗增强免疫,79,病例：男性患者，54岁，因反复喘息、咳嗽咳痰10余年，胸闷气促2年，再发并加重3天于2008年7月14日入院。患者10余年前起多在秋冬季受凉后出现喘息、咳嗽咳痰，咳少量白色粘液样痰，每年病程在3个月以上，近4年来患者轻度体力活动（上2楼或步行200米）即感呼吸困难、气促，体重明显下降，近2年来患者反复出现双下肢浮肿，3天前患者受凉后又出现喘息加重，咳嗽、咳较多的白色粘痰，伴发热、畏寒，体温可达38.0，并出现双下肢浮肿，患者无昏迷，夜间能平卧。患者起病来精神差，饮食睡眠欠佳，大小便正常。吸烟40余年，日2包左右。入院查体：体温：38.8，脉搏：100次/分，呼吸：26次/分，血压：100/60mmHg。神志清楚，球结膜水肿，唇紫绀，颈静脉怒张。胸廓呈桶状胸，双侧触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，两肺呼吸音减弱，呼气延长，两肺可闻及散在干性啰音，两下肺可闻及湿性啰音，以左下个肺明显。剑突下可见心脏搏动，心界扩大，心率100次/分，律齐，A2P2，各瓣膜区未闻及杂音。腹肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿，病理反射未引出。入院辅助检查：心电图示肺型“P”波。肺功能示：肺活量重度减低，残气量容积/肺活量为59.33%，FEV1%预计值（舒张试验后）：21.1%，FEV1/FVC（舒张试验后）：40.99%，血气分析（吸氧）示：PaO2:61mmHg、PaCO2：64.6mmHg、HCO3:35.6mmol/L。血常规示：WBC:12.45109/L,N%：88.2%。,80,常用护理诊断/问题、措施及依据,气体交换受损清理呼吸道无效活动无耐力体液过多潜在并发症：肺性脑病,81,气体交换受损,相关因素：1、低氧血症2、二氧化碳潴留3、肺血管阻力增高,82,护理措施：1、环境与休息：安静舒适，温湿度适宜。2、病情观察：呼吸状况。3、心理护理4、保持呼吸道通畅5、用药护理6、氧疗和机械通气的护理,83,清理呼吸道无效,相关因素：1、呼吸道感染2、痰液过多而粘稠,84,护理措施：1、环境：空气新鲜、洁净，注意通风。2、饮食：高蛋白、足够热量，避免油腻、辛辣的刺激食物，每日饮水1500ml以上。3、病情观察：痰液的色、量、质。4、促进有效排痰：深呼吸和有效咳嗽；吸入疗法；胸部叩击；体位引流；机械吸痰。5、用药护理：掌握药物的疗效和不良反应。,85,活动无耐力,相关因素:与心、肺功能减退有关。护理措施：1、休息与活动：失代偿期，绝对卧床休息，采取舒适体位，如半卧或坐位。2、减少体力消耗：3、病情观察：,86,体液过多,相关因素：1、心输出量减少2、肾血流灌注量减少,87,护理措施：1、皮肤护理：注意全身水肿情况，有无压疮。穿宽松，柔软的衣服。2、饮食护理：高纤维、易消化的清淡饮食，避免高糖食物。3、用药护理：有二氧化碳潴留、呼吸道分泌物多的重症病人慎用镇静剂、麻醉药、催眠药。利尿剂注意低钾、低氯性碱中毒。洋地黄药物，注意观察药物毒性反应。血管扩张剂，注意观察心率及血压情况。,88,潜在并发症：肺性脑病,护理措施：1、休息和安全：绝对卧床，呼吸困难者取半卧位。意识障碍者，予护栏及约束带。2、病情观察：监测动脉血气分析、密切观察病情变化。3、吸氧护理：持续低流量、低浓度，12L/min4、用药护理,89,其他护理诊断/问题1、营养失调2、有皮肤完整性受损的危险3、潜在并发症：心律失常、休克、消化道出血。,90,健康指导,疾病知识指导，防治诱发因素增强抵抗力加强饮食，以保证机体康复的需要。定期门诊随访,91,小结,慢性肺源性心脏病的概念、护理措施。慢性肺源性心脏病的临床表现。慢性肺源性心脏病的病因与发病机制,92,谢谢,93,病例：男性患者，54岁，因反复喘息、咳嗽咳痰10余年，胸闷气促2年，再发并加重3天于2008年7月14日入院。患者10余年前起多在秋冬季受凉后出现喘息、咳嗽咳痰，咳少量白色粘液样痰，每年病程在3个月以上，近4年来患者轻度体力活动（上2楼或步行200米）即感呼吸困难、气促，体重明显下降，近2年来患者反复出现双下肢浮肿，3天前患者受凉后又出现喘息加重，咳嗽、咳较多的白色粘痰，伴发热、畏寒，体温可达38.0，并出现双下肢浮肿，患者无昏迷，夜间能平卧。患者起病来精神差，饮食睡眠欠佳，大小便正常。吸烟40余年，日2包左右。入院查体：体温：38.8，脉搏：100次/分，呼吸：26次/分，血压：100/60mmHg。神志清楚，球结膜水肿，唇紫绀，颈静脉怒张。胸廓呈桶状胸，双侧触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，两肺呼吸音减弱，呼气延长，两肺可闻及散在干性啰音，两下肺可闻及湿性啰音，以左下个