ARV药物血脂异常的诊断和治疗 .ppt

ARV药物血脂异常的诊断和治疗,PP-CN-0528,1,即使是在HIV患者中，传统的高危因素仍然是导致冠心病和相关心血管疾病的重要原因,*Metabolicsyndrome,不健康饮食,不运动,吸烟1分,橙色为可改变的因素绿色为不可改变的因素,SMART研究坚持治疗非常重要，不能因噎废食！,中断ART治疗会进一步提高CVD风险,SMARTStudyGroup.NEnglJMed.2006;355:22832296.,在HIV感染的情况下心肌梗死(MI)的风险上升,TriantVAetal.JClinEndocrinolMetab2007;92:25062512,*经年龄、性别、种族、高血压、糖尿病和血脂异常校正。HIV阳性队列中患者患有高血压、糖尿病和血脂异常的患者比例显著高于HIV阴性队列,RR1.75pAZTABC,RALDTG,ATV/RTVorLPV/rATV/COBIDRV/RTVorDRV/COBIEVG/COBI,EFV,RPVETV,9,总结：抗病毒药物与血脂,1、DAmicoR,etal.14thADR,Washington2012,#P0272、DHHSGuidelinesAdultsandAdolescents,April5,2012/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf,10,First-linestudy:ART可在48周内使脂质代谢改变:NNRTI对照研究,Thisslideisanillustrationonlyandnotmeanttobeacross-studycomparison.,1.LennoxJ,etal.Lancet.2009;374:796-806.2.DaarE,etal.AnnInternMed.2011;154:445-456.,EFV+TDF/FTC,ATV/RTV+TDF/FTC,P.001,ACTG52022,TC,LDL,HDL,TG,MedianChange(mg/dL),0,10,20,30,40,50,60,70,22,10,40,15,12,21,13,24,10,8,2,5,14,8,13,29,EFV+ABC/3TC,ATV/RTV+ABC/3TC,P.001,P.001,P.001,P.001,P=.002,21,70,34,13,22,9,-14,184,P.0001,STARTMRK1,TC,LDL,HDL,TG,MeanChange(mg/dL),0,10,20,30,40,50,60,70,RAL+TDF/FTC,EFV+TDF/FTC,P.0001,P1年的患者（n=80),血脂变化但仍在正常范围内,P0.001,P=0.494,SPSS13.0,配对t检验注：TG正常值1.7mmol/L，TC正常值5.2mmol/L，HDL正常值1.2-1.7mmol/L，LDL正常值2.1-3.1mmol/L,克力芝与依非韦伦初治1年患者血脂情况比较,SPSS13.0,卡方检验注：TG正常值1.7mmol/L，TC正常值2年患者血脂变化（207人）,P=0.015,注：TG正常值1.7mmol/L，TC正常值190mg/dL糖尿病,年龄40-75岁,伴LDL-C70-189mg/dL10年ASCVD风险7.5%他汀类治疗应该基于ASCVD风险大小和他汀类强度不推荐或反对LDL-C目标,18,胆固醇高就是坏事，胆固醇越低越好。,答：错误，胆固醇主要分为低密度脂蛋白胆固醇（以下简称LDL)，和高密度脂蛋白胆固醇（以下简称HDL），LDL高于正常是坏事，但HDL高于3.0是大大的好事，它是脂质的清道夫。高密度脂蛋白HDL可将血液中的多余的胆固醇转运到肝脏，处理分解成胆酸盐，通过胆道排泄出去，从而形成一条血脂代谢的专门途径，也称“逆转运途径”。,19,LPV/r=洛匹那韦/利托那韦ATV/r=阿扎那韦/利托那韦,HIV感染者和血脂异常,2种策略处理血脂异常,转换策略LPV/rATV/r,加用策略LPV/r+降脂药物,20,DHHS.GuidelinesfortheUseofAntiretroviralAgentsinHIV-1-InfectedAdultsandAdolescents.April2015.,*相比于其他RTV增强的PIs，LPV/r和FPV/r方案更常发生TG和LDL水平升高。将LPV/r转换为RTV增强和未增强的ATV后，观察到TG和LDL水平降低。,DHHS指南:ARV转换,21,将洛匹那韦/r转换为阿扎那韦/rVS加用阿托伐他汀组,Dataonfile:WangpatharawanitP,etal.presentedatIAS2015.AbstractWEPEB349.,24周时的血脂平均改变幅度,*p=0.004*p0.001,*,*,22,他汀类降脂药物与EFV和LPV/R之间的相互影响,EFV使阿托伐他汀的AUC下降32%到43%，使普伐他汀的血药浓度下降44%，也肯能会使辛伐他汀的血药浓度下降，所以和这些药物合用时，需要根据临床血脂控制情况调整他汀类药物的用量，但不要超过最大推荐用量。LPV/r可能会增加他汀类药物的血药浓度，比如或增加阿托伐他汀的AUC488%，因此阿托伐他汀应当从最小剂量谨慎使用。辛伐他汀则禁止与LPV/r同用。普伐他汀不需要调整剂量。他汀类降脂药不能与烟酸类、贝特类降脂药联合使用。,EACSGuidelines.Version7.02.June2014,23,药物间相互作用（EACS指南）,EACSGuidelines.Version7.02.June2014.,阿托伐他汀,氟伐他汀,普伐他汀,瑞舒伐他汀,辛伐他汀,阿托伐他汀,氟伐他汀,普伐他汀,瑞舒伐他汀,辛伐他汀,阿托伐他汀,氟伐他汀,普伐他汀,瑞舒伐他汀,辛伐他汀,HIV/AIDS的降脂药物剂量推荐（EACS指南）,EACSGuidelines.Version7.02.June2014.,他汀类,药物种类,药物种类,他汀类,胆固醇摄取下降,胆固醇摄取下降,药物,药物,剂量,副作用,胃肠道症状、头痛、失眠、横纹肌溶解(罕见)和中毒性肝炎,胃肠道症状,阿托伐他汀,氟伐他汀,普伐他汀,瑞舒伐他汀,辛伐他汀,依折麦布,依折麦布,辛伐他汀,瑞舒伐他汀,普伐他汀,氟伐他汀,阿托伐他汀,关于他汀类与ART同时使用的建议,和PI/r同时使用,和NNRTI同时使用,以低剂量开始(最大剂量：40mg),考虑较高剂量,考虑较高剂量,考虑较高剂量,考虑较高剂量,考虑较高剂量,考虑较高剂量,以低剂量开始,以低剂量开始(最大剂量：20mg),禁用,与ART无已知的药物相互作用,佑安医院临床案例举例,患者男，50岁，MSM，无高血压、高血糖、吸烟酗酒等高危因素。2012年11月开始ART治疗，基线CD4细胞328个/ul，治疗方案TDF+3TC+LPV/r,非诺贝特200mg/d,病例1：部分血脂异常患者降脂治疗效果分析,患者男，50岁，MSM，无高血压、高血糖、吸烟酗酒等高危因素。2012年11月开始ART治疗，基线CD4细胞328个/ul，治疗方案TDF+3TC+LPV/r,非诺贝特200mg/d,P8753,患者男，50岁，MSM，无高血压、高血糖、吸烟酗酒等高危因素。2012年11月开始ART治疗，基线CD4细胞328个/ul，治疗方案TDF+3TC+EFV，治疗一年后因头晕不适更换治疗方案为TDF+3TC+LPV/r,更换EFV为LPV/r,病例2：部分血脂异常患者降脂治疗效果分析,非诺贝特200mg/d+普伐他丁10mg/d,患者男，41岁，MSM，无高血压、高血糖、吸烟酗酒等高危因素。2012年7月开始ART治疗，基线CD4细胞6个/ul，治疗方案TDF+3TC+EFV，治疗3年后因肾损伤更换治疗方案为EFV+LPV/r（AZT贫血），10个月后因血脂升高更换治疗方案为LPV/r+3TC,目前病毒载量阴性，CD4128个/ul,更换治疗方案为EFV+LPV/r,非诺贝特200mg,普伐他丁30mg,更换治疗方案为3TC+LPV/r,病例3：部分血脂异常患者降脂治疗效果分析,血脂异常的原因,原因,LDL-C升高,甘油三酯升高,饮食,药物,疾病,代谢障碍和代谢状态改变,饱和或反式脂肪、体重增加、神经性厌食症,体重增加、极低脂肪饮食、过高摄入精制碳水化合物、过