伤寒论讲稿PPT课件

-,1,第一章辨太阳病脉证论治,中医临床基础学科,-,2,【目的要求】1.熟悉太阳生理功能、与其他脏腑的关系。2.掌握太阳病的概念、证型、诊断、治则。3.了解太阳病转归。,【教学内容】1.太阳生理功能、与其他脏腑关系。2.太阳病概念、分类、诊断、治则。3.太阳病转归。,-,3,概论太阳病是疾病发生的初期阶段，一般来说，此时病位浅，病情轻，习惯称太阳病为表证。而表证分为表热、表寒两类，因太阳以寒为本，故称太阳病为表寒证。,一、生理组成（营卫肺）+功能（卫外）,太阳,手太阳小肠,足太阳膀胱,与,手少阴心,足少阴肾,相表里,-,4,1、小肠：上接于胃与心相表里，既能接受胃中的容物，将其秘别清浊。其清者为津液，上归于肺；浊者为糟粕，经二便排出。又能导心火下行。素问灵兰秘典论云“小肠者，受盛（承受容纳）之官，化（分化食物）物出焉”。因小肠有泌别清浊的功能，所以小肠有病，除影响水谷精微的吸收，还会导致水液的代谢紊乱。,-,5,2膀胱：膀胱位于下，有贮尿排尿的功能。素问灵兰秘典论“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”在人体水液代谢的过程中，膀胱所藏之津液，得到下焦阳气的温煦。一方面参与体内水液的代谢而主小便的排出；另一方面又能化气循太阳之经脉布达于表，名为卫气；行使其“温分内，充皮肤，司开合”的功能。,-,6,太阳主表，全赖少阴阳气的温煦。故有“太阳之根，即是少阴”之说。太阳主表的功能，是通过调节营卫的开合，适应自然界气温的变化，使人体气血得以正常的运行，以保证人体生存的需要，古人又称太阳为六经之藩篱。灵枢经营卫生气篇云“太阳主外”；类经云“歧伯答曰：营出于中焦，卫出于下焦”。,-,7,二、病因病机-寒邪侵入太阳，卫外失常太阳为六经之首，统摄营卫，为人身之藩蓠，故邪气犯表，太阳首当其冲，邪正交争，营卫失和而出现以脉浮、头项强痛而恶寒者，则称为太阳病。,营卫失和,风寒袭表,卫失固密，营阴外泄表虚证,卫阳闭遏，营阴郁滞表实证,-,8,若太阳病日久不解或因治疗不当亦可以导致邪气不得外解，深入于里，则可出现邪热内扰证；若平素正气不足，既可出现心阳虚，亦可出现脾阳虚、肾阳虚或阴阳两虚之症候。若邪循经入于下焦既可影响膀胱气化出现蓄水证；亦可因邪热与瘀血搏结而形成蓄血证；若邪热与痰水搏结胸胁则形成结胸证；无形邪热积聚心下胃脘则可形成痞证。,-,9,三、治法：发汗,若患表证日久不解，呈现阵发性的发热恶寒，称为表郁轻证，治疗当用辛温之品，小发其汗，方用桂枝麻黄各半汤类；或用辛温之品，微发其汗，方用桂枝二麻黄一汤。若兼有内热亦可选用微发其汗，兼清内热的桂枝二越婢一汤。,表寒证,辛温解表,表虚证调和营卫桂枝汤,表实证发汗平喘麻黄汤,-,10,太阳的兼变证：兼证：太阳病在发展过程中除了本证外又兼有其它的证候，因此在治疗上除了用治疗本证的药物外，还应加上治疗兼证的药物。其治疗原则是在主方中随兼证进行加减如：桂枝去芍药汤、桂枝加附子汤。变证：病情发生本质的变证，治疗时当重新辨证，然后依证重新立法选方，故仲景对于变证没有指出具体的治法，而只是很原则的指出：“观其脉证，知犯何逆、随证治之”。,-,11,第一节太阳病辨证纲要一、太阳病提纲所谓提纲,是指能反映本经病证特征的条文，它不是描述一种疾病的证候，而是高度概括一类疾病的特征，六经病提纲则是反映了六经病证的特征。,【原文】太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1）原文学习:1.理解语意2.掌握病机提要：太阳病脉证提纲。释义：头项强痛：指头痛项强。,-,12,一、病因病机太阳主表，统摄营卫。“营在脉中，卫在脉外”灵枢营卫生会篇“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”素问应象大论1.病因风寒2.病机营卫失和,-,13,二、主证分析恶寒,正气趋表与邪相争，脉应之而浮脉浮,风寒外袭营卫不和,卫阳闭遏,营阴郁滞,不能温分肉、充皮肤恶寒,不能循太阳经输布而致局部筋脉失养,头项强痛,-,14,三、对于本条有无发热的看法1.认为本条有发热陆渊雷:“恶寒既常于发热俱，且伤寒以发热为主，则知经文恶寒二字，即暗含发热在内”。2.认为本条无发热因发热的出现有早晚之别，因此提纲条文未将“发热”纳入提纲条文。按语:提纲是高度概括一类疾病的特征,既然太阳病早期既可以有发热,亦可见到不发热,因此提纲条文就不必写入发热。,-,15,二、太阳病分类（一）太阳中风证,【原文】太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。（2）,提要：太阳中风的脉证提纲。释义：脉缓：非迟缓之缓，与紧相对而言。中风：指发热，汗出，恶风，脉缓的一种病症，与后世的中风证完全不同。,-,16,一、病因病机：1病因：风寒（偏重于风）2病机：卫失固密，营阴外泄。二、辨证要点：发热，汗出，恶风寒，头项强痛，脉浮缓。,（二）太阳伤寒证【原文】太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。（3）,-,17,提要：太阳伤寒的脉证提纲。释义：或已发热或未发热，指出外感表证之“发热”的出现有早、晚不同；“必恶寒”是太阳病的诊断要点。一、病因病机：1病因：风寒（偏重于寒）2病机：卫阳闭遏，营阴郁滞,-,18,二、辨证要点：发热恶寒，头身疼痛，无汗，脉浮紧。三、伤寒中风证鉴别：,中风,伤寒,脉浮，发热恶风寒，头项强痛,脉证,病机,有汗，脉缓。,无汗，脉紧。,卫失固密，营阴外泄。,卫阳闭遏，营阴郁滞。,-,19,【原文】太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧者如惊痫，时瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。（6）提要：温病的特点及误治变证。释义：本条虽以太阳病冠首，但并非太阳病。,（三）太阳温病证,-,20,本条不属于太阳病，用太阳病冠首的目的在于辨证。外感疾病有风寒、风热之不同。麻桂辛散，虽能解表，但其性温，故不能尽愈表证。本条以辛温药物发散的变证为例，告诫后世医家临证用药要注意风寒、风热之辨。仲景虽已认识到外感疾病单用辛温药物解表是不能解决问题的。但由于历史条件的限制，对于用辛温药物不能治疗的外感热病，未能提出具体的治疗原则和有效的代表方剂。,-,21,温病学萌芽于秦汉晋唐时期，成长于宋至金元时代，成熟于明清。本条可以分四段讨论：一、“太阳病为温病”。指出温病的主证。1.什么是温病？温病是感受四时不同的温热病毒所引起的多种急性热病的总称。临床以发病急，变化快，易于化燥伤阴为特点。,-,22,2.鉴别,二、“若发汗已语言难出”指出风温的形成和脉证。1.风温指由于误用辛温发汗而导致的一种变证，也有的认为：所谓风温，指用风药而造成的变证叫风温。,-,23,程应旄“温病为风药所坏，遂名风温”。温病中的风温是指感受风热病邪所致的外感热病。多发于春冬两季，其发于春季的称风温，发于冬季的又可称冬温。如流行性感冒，急性支气管炎，大叶性肺炎等属于风温的范畴。风温与春温都发生于春季，组两者的区别在于，风温初起以表热证为主，春温初起以里热证为主。,-,24,2.风温主要脉证分析；温病的发生由于感受温热之邪所致，治疗忌用辛温。若误用之则必致津液损伤，内热炽盛，热熏蒸肌肤而形成身灼热的风温证。身灼热热盛之象，形容身热如燔如火。脉阴阳俱浮邪热充斥内外，鼓动血脉，故三部脉均浮而有力。自汗出邪热内盛、迫津外泄。身重邪热内盛、伤津耗气。“壮火食气”。,-,25,三、“若被下者若火熏之”说明屡经误治可致痊愈转危。“若火熏之”有两种断名法，一种认为：指再次用火熏的方法。伤寒论教参资料另一种认为：形容病人皮肤的色泽，程郊倩“若火熏之者，对发黄色言，黄而加黑。“皮肤暗晦犹如火熏。五版伤寒论若火熏之与微发黄色相对而言，以第二种解释较为客观。,-,26,风温证属于热盛津伤，本应清热养阴，若误用下法，则必夺其阴，津伤则无津下输故小便不利，此乃化源枯竭；津伤血损，不能上荣于目，故两目转动不利，津伤热炽，热盛神昏，大便失约。若不能辨其真伪，把小便不利，大便失禁、误认为阳虚不能固摄而又用火法，以火治热犹如火上浇油，而致两阳相熏灼，使火毒炽盛，熏灼肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢，浸渍肌肤。轻者，可见皮肤微发黄色，重者，因热极风动筋脉失养，可见如惊痫，四肢时时抽搐，皮肤若火熏色等危候。,-,27,四、“一逆尚引日，再逆促命期”。一次误治，尚能延长病人的生命期限，一误再误，必加快病人的生命期限。逆：治疗错误尚：尚且，还。引曰：引，延长，引曰，即延长时间（寿命）促命期：促，缩短，缩短病人生命的期限。一次误治还能延长病人的寿命，一误再误必然加快病人的死亡。,-,28,【原文】病有发热恶寒者，发於阳也；无热恶寒者，发於阴也。发於阳，七日愈。发於阴，六日愈。以阳数七，阴数六故也。（7）提要：辨病发于阳发于阴及愈期的判断。释义：一、病发于阳，发于阴的含义:1寒伤阳，为发于阳；寒伤阴，为发于阴。2发于阳，指发于太阳；发于阴，指发于少阴。,三、辨病发于阳阴,-,29,3.太阳中风为发于阳；太阳伤寒为发于阴。4已发热为发于阳，未发热为发于阴。5发于阳指发于三阳，发于阴指发于三阴。按语：（1）成氏注解，随文解义，言语不清，令人费解。（2）陈氏注解，虽有一定的道理，但对于伤寒论中的诸多现象无法解释。如太阳病可见到不发热，而少阴病亦可见到反发热，临证无法以此辨证。,-,30,（3）方氏以风伤卫，寒伤营来注解，十分牵强，而临床辨证并不是以发热的有无来确定中风、伤寒的。不管中风、伤寒皆可见到发热恶寒。（4）柯氏以发热为阳，无热为阴的注解，不能指导临床。阳明病初期可见不发热而恶寒，而少阴病初期可见到身热不恶寒。如此推论则阴阳不辨矣。（5）钱氏认为此条统论阴阳，发于阳，泛指发于三阳；发于阴，泛指发于三阴。,-,31,【原文】伤寒一曰，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。（4）提要：根据脉证的变化，推断疾病的传变与否。释义：“伤寒一日，太阳受之”，太阳为六经之首，故邪犯人体，太阳受之；“脉若静者”，浮脉主表，太阳受邪，其脉浮，知邪在太阳；“颇欲吐，若躁烦，脉数急者”，非太阳脉证，知邪已入里，故云：为传也。,四、太阳病传变,-,32,【原文】伤寒二三曰，阳明、少阳证不见者，为不传也（5）提要：运用排它法诊断疾病的归属。释义：素问热论提出六经病证，日传一经；一日太阳；二日阳明；三日少阳。仲景运用排它法指出：二三日，无阳明、少阳证者，邪仍在太阳。第4、5两条体现了仲景对内经的学术思想的发展，六经病的传变与否，应以临床脉证为诊断依据，不可单纯拘泥于时间的长短。,-,33,【原文】太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳阴，使经不传则愈。（8）提要:太阳病自愈之理及预防传经