消化性溃疡ppt课件

.,1,第二章消化性溃疡,.,2,病人，女，45岁，反复中上腹疼痛三年余,疼痛呈烧灼感，常有午夜痛，进食后疼痛能缓解。近日来症状加重。检查：生命体征无异常。上腹部有压痛。纤维胃镜见十二指肠球部粘膜潮红水肿，球腔变形变小，前壁近大弯处有一椭圆形溃疡，边缘光滑，表面覆盖厚白苔，周围粘膜明显水肿。初步诊断为十二指肠溃疡。,病例导入,.,3,结合上述病例请思考该病人：1、为什么诊断该病人是十二指肠溃疡？2、确诊的方法是什么？3、如何治疗？,病例导入,.,4,概述,消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU），GU好发部位是胃角和胃小弯，DU好发部位是十二指肠球部。,.,5,流行病学全球性多发病，10%一生中患病DU较GU多见，31DU好发于青壮年，GU迟10年秋冬和冬春之交好发,.,6,一.病因和发病机制,.,7,正常情况防御因素和侵袭因素处于平衡状态,防御因素,黏液、碳酸氢盐、黏膜屏障、黏膜血流量、细胞更新、前列腺素、表皮生长因子等。,侵袭因素,胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌、非甾体消炎药、胆盐、胰酶、乙醇等。,.,8,保护因素粘膜屏障粘液HCO3-屏障前列腺素细胞更新粘膜血流表皮生长因子,损害因素胃酸-胃蛋白酶Hp感染药物烟酒胆盐胰酶,溃疡发病决定于防御因素和侵袭因素失平衡,.,9,侵袭因素防御因素消化性溃疡,消化性溃疡的最终形成是由于胃酸胃蛋白酶对粘膜自身消化所致。,.,10,1.幽门螺杆菌感染2.使用非甾体消炎药3.前列腺素减少4.血液循环障碍5.遗传/气候/吸烟/辛辣食物/精神1.胃酸分泌过多/胃蛋白酶活性增加2.幽门螺杆菌感染（促胃液素增加）,防御因素下降患GU,侵袭因素增强患DU,.,11,二.临床表现,.,12,慢性周期性节律性上腹部疼痛,数月数年反复发作,发作与缓解交替.常在秋冬或冬春之交发作,GU餐后1小时内痛.DU空腹痛/夜间痛,进食缓解.,性质和部位,1、症状：腹痛特点,.,13,其他症状：反酸、嗳气、呕吐、食欲减退等消化不良的症状。2、体征：发作时剑突下或剑突下偏右可有固定而局限的压痛点,.,14,3、特殊类型的消化性溃疡,（1）无症状性溃疡：约15%，老年人和服用NSAIDs者多见。（2）复合性溃疡：胃和十二指肠同时发生的溃疡，多数是十二指肠的发生在先，胃溃疡在后。幽门梗阻发生率较高，出血的发生率高达30%50%。,（3）球后溃疡：约占消化性溃疡的5%，发生于十二指肠球部以下的溃疡。球后溃疡夜间痛及背部放射痛多见，疗效差、易并发出血及漏诊。,.,15,3、特殊类型的消化性溃疡,（4）幽门管溃疡：较为少见，常伴胃酸分泌过高。其主要表现有：餐后立即出现中上腹疼痛，其程度较为剧烈而无节律性，并可使病人惧食，制酸药物可使腹痛缓解；好发呕吐，呕吐后疼痛随即缓解。腹痛、呕吐和饮食减少可导致体重减轻。此类消化性溃疡内科治疗的效果较差。,（5）巨大溃疡：溃疡的直径超过2cm者，并非都属于恶性。疼痛常不典型，往往不能为抗酸药所完全缓解。呕吐与体重减轻明显，易发生出血、穿孔等并发症。,.,16,4、常见并发症上消化道出血：最常见DUGU穿孔：最危急：腹膜刺激症状幽门梗阻：腹胀痛,呕吐物为发酵宿食,吐后腹胀有所缓解癌变：内科治疗无效,OB持续(+),疼痛规律改变；胃酸缺乏者、DU极少癌变,.,17,三、辅助检查,.,18,1、胃镜和胃粘膜活组织检查：是确诊消化性溃疡的首选检查方法、最有价值的方法。内镜下，消化性溃疡边缘光滑，底部有灰白色渗出物，溃疡周围粘膜充血、水肿。,.,19,胃溃疡,.,20,球部溃疡,.,21,胃溃疡出血,.,22,2、X线检查:胃肠钡餐可见龛影,确诊3、隐血试验:隐血试验阳性提示溃疡有活动，如GU病人持续阳性，应怀疑有癌变的可能。4、HP检测：常为阳性,.,23,四、诊断与鉴别诊断,.,24,诊断标准,1.病史与主要症状可作出初步诊断2.X线钡餐检查：可发现溃疡龛影确诊，80%90%有阳性发现。直接征象：溃疡龛影可确诊3.内镜检查和黏膜活检可以确诊,.,25,十二指肠球部溃疡,.,26,胃角溃疡,.,27,胃体溃疡,.,28,幽门管溃疡,.,29,鉴别诊断,1.慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻有关疼痛位于右上腹、并放射至背部，墨菲征阳性可伴有发热、黄疸等对不典型病例通过B超、内镜或ERCP检查区别,.,30,2.胃癌：病史较短，病情呈进行性、持续性发展，可有上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，溃疡常大于2.5cm，必须借助内镜加活检或钡餐区别怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，必须短期内复查胃镜并再次活检强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能可靠判断良、恶性溃疡，对GU患者要加强随访,.,31,3.功能性消化不良：有消化不良的症状，无器质性病变病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理能收效X线、内镜检查为阴性结果,.,32,4.促胃液素瘤(Zollinger-Ellison综合征）胰腺非细胞瘤能分泌大量促胃液素者所致，肿瘤一般很小（200pg/ml,.,33,五、治疗,.,34,治疗目的,消除病因缓解症状愈合溃疡防止复发和防治并发症,.,35,1.一般治疗：生活、工作要有规律，去除病因，戒烟酒，饮食调理。2.药物治疗：（1）抑制胃酸药物（2）保护胃粘膜治疗（3）根除Hp治疗（4）NSAID溃疡的治疗和预防,治疗要点,.,36,（1）抑制胃酸药物,制（抗）酸药：与盐酸作用，使胃酸降低氢氧化铝、氢氧化镁及复方剂等餐后1h服H2受体拮抗剂（H2RA）：西咪替丁400mg或法莫替丁20mg，BID，餐中或餐后即刻服用/睡前顿服质子泵抑制剂（PPI）：H+-K+-ATP酶失去活性胃酸分泌奥美拉唑20-40mg/兰索拉唑30mg/泮托拉唑20-40mg餐前服,.,37,抑制和中和胃酸的药物一览表,.,38,(2)保护胃粘膜治疗：硫糖铝、枸橼酸铋钾、米索前列醇等。（3）根除Hp治疗常用三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素或铋剂+二种抗生素奥美拉唑40mg/d+克拉霉素1000mg/d+甲硝唑800mg/d枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林2.0/d+甲硝唑800mg/d疗程为一周或两周四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素用于初次治疗失败者,.,39,（4）NSAID溃疡的治疗和预防病情允许立即停用非甾体类抗炎药，若不允许换用对胃粘膜损伤小或减少剂量，同时加服PPI治疗。有HP感染须有效根除HP。,.,40,3、手术治疗：大出血经内科治疗无效、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、癌变、顽固性溃疡可选择手术治疗。,.,41,六、预防和预后,.,42,预防,保持乐观情绪，规律的生活，避免过度紧张与劳累。合理的饮食习惯，戒除烟酒，避免摄入刺激性食物。慎用阿司匹林，咖啡因，泼尼松等药物。定期复诊，若疼痛节律变化并加剧，或者出现呕血、黑便时，应立即就医。,.,43,预后,一般预后良好死亡率1.07%3.5%，主要见于高龄患者死亡原因主要是严重大出血或急性穿孔等并发症。,.,44,消化性溃疡主要指胃和十二指肠的慢性溃疡,是胃酸胃蛋白酶的自身消化所致，是粘膜侵袭因素和防御因素失衡的结果。GU好发于胃角和胃小弯，DU好发于十二指肠球部。临床表现主要是慢性、周期性、节律性上腹疼痛。胃镜检查是确诊的金指标。Hp杆菌感染用三联疗法，无Hp杆菌感染用抑酸剂、胃粘膜保护剂等联合治疗。预防措施主要为改善生活方式和避免各种诱发因素。,课堂小结,.,45,1.符合十二指肠溃疡疼痛特点的是A.慢性上腹痛B.餐后半小时出现上腹痛C.周期性上腹痛D.餐后3h出现上腹痛E.伴呕血、黑便,复习题,.,46,2.下列哪项不是外科治疗胃十二指肠溃疡的适应证A.并发急性穿孔B.并发急性大出血C.胃溃疡恶变D.慢性萎缩性胃炎E.并发瘢痕性幽门梗阻,.,47,3.某消化性溃疡病人，原有疼痛节律消失，变为持续上腹痛，伴频繁呕吐，呕吐物含发酵性宿食，最可能的并发症A.幽门梗阻B.急性胰腺炎C.穿孔D.胃癌E.上消化道出血,.,48,4.十二指肠溃疡的好发部位是A.十二指肠球部B.十二指肠降部C.十二指肠乳头处D.十二指肠水平部E.十二指肠升部,.,49,5.质子泵阻滞剂作用机制是A.阻止组胺与其H2受体相结合B.抑制壁