小讲课脑出血业务学习1ppt课件

.,1,脑出血,.,2,一、简要介绍,1、脑出血，是指非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。2、中老年人是脑出血发生的主要人群，以4070岁为最主要的发病年龄，脑出血的原因主要与脑血管的病变、硬化有关。血管的病变与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。通常所说的脑出血是指自发性原发性脑出血。患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，表现为失语、偏瘫，重者意识不清，半数以上患者伴有头痛、呕吐。,.,3,高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。,二、病因：,.,4,1、发病机制：高血压脑内A硬化微血管瘤破裂出血高血压血管痉挛坏死、破裂,缺血缺氧,三、发病机制和病理变化,.,5,2、病理变化：3050%脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血血肿颅内容积脑疝脑干死亡新鲜的出血呈红色，红细胞降解后形成含铁血黄素而带棕色。血块溶解，吞噬细胞清除含铁血黄素和坏死的脑组织，胶质增生，小出血灶形成胶质瘢痕，大出血灶形成中风囊，囊腔内有含铁血黄素等血红蛋白降解产物及黄色透明黏液。,.,6,1、多见于50岁以上有高血压病史者；2、体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；3、起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；4、血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。,四、临床特点：,.,7,1、基底节区（内囊）出血（50%60%）壳核出血量200mmHg或平均动脉压(MAP)150mmHg,应考虑持续静脉输注积极降压,如果SBP180mmHg或MAP130mmHg,且有颅内压升高的证据或怀疑颅内压升高,应考虑监测颅内压,可间断或持续静脉给药降压,如果SBP180mmHg或MAP130mmHg,且没有颅内压升高的证据,可间断或持续静脉给药适度降压(MAP=110mmHg或目标血压为160/90mmHg),并每隔15分钟重复查体1次,使SBP维持在180mmHg以下,MAP维持在130mmHg以下。,降压治疗对于ICH急性期的血压管理目前尚存争议。,.,23,欧洲指南（2006）,欧洲指南意见有所不同,除了指明对合并急性心衰、肾衰、急性心肌梗死、动脉夹层等其它降压治疗适应证的ICH患者应予以降压治疗外,不推荐常规降压治疗。因考虑到高血压有慢性适应的过程,该指南将有无高血压病史的患者区别对待:若患者有高血压病史或慢性高血压的体征，SBP180mmHg和(或)舒张压105mmHg时开始治疗,目标血压为170/100mmHg(或MAP为125mmHg);若患者无高血压病史,SBP160mmHg和(或)舒张压95mmHg时开始治疗,目标血压为150/90mmHg(或MAP为110mmHg)。,.,24,中国指南（中华医学会神经病学分会,卫生部疾病预防控制局中国脑血管病防治指南2007）,血压200/110mmHg时,在降颅内压的同时可慎重平稳降血压治疗,使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右;SBP170200mmHg或舒张压100110mmHg,可暂时不用降压药,先脱水降颅压,严密观察血压情况,必要时再用降压药;SBP150mmHg即予以0.9%NS+硝普钠25mgivgtt使SBP1h内140mmHg静脉滴注24h，后视情况降压。结果24h、72h、7d血肿均无明显变化，14d血肿缩小，70d后，治疗有效率明显优于指南组,.,26,1.抬高床头:床头抬高30度可增加颈静脉回流而降低颅内压。患者的头部应保持在中线位置。对于低血容量患者,抬高床头可使血压及脑灌注压下降。因此,行此措施前应排除低血容量。2.止痛和镇静:躁动患者如需行气管插管或其它侵入性操作时,应予静脉镇静以减轻疼痛并避免颅内压升高。静脉镇静可选用异丙酚、咪达唑仑等,止痛通常给予吗啡、芬太尼等。3.降颅压药物治疗:各指南均建议以高渗脱水药为主。我国指南推荐:首选20%甘露醇(125250ml快速静滴,每68小时1次,连用57天),亦可酌情选用甘油果糖、呋塞米、白蛋白、高渗盐水等。不建议使用类固醇。应用脱水药时应注意监测尿量、电解质及心肾功能。注意：甘露醇的致肾衰作用4.过度通气:AHA和EU-SI均指出可将其作为降低颅内压的方法之一,推荐CO2分压目标值为3035mmHg。尽管此方法有效,但是因其具有侵入性,作用持续时间短暂且同时造成脑血流量下降等特点限制了其应用。5.巴比妥酸盐诱导昏迷:AHA和EUSI认为大剂量巴比妥类药物治疗顽固性高颅压是有效的,但潜在脑损伤的风险,可用于脱水和过度通气治疗无效的患者,治疗期间应监测脑电活动,在基础电活动上出现爆发性抑制提示已达最大剂量,降颅压治疗（颅内压升高的治疗应当是一个平衡的、逐步的过程。）,.,27,止血治疗,高血压性ICH一般不用止血药物治疗。一项中等规模(n=399)的期临床试验显示,在发病后最初的34小时内使用止血药有望延缓出血的进展7。不过,2007年完成的期临床试验(n=821)并未显示其可以减少ICH患者90天时死亡和残疾,仍需更大规模的临床试验证实。,.,28,血糖水平的管理,目前有证据支持卒中后最初24小时内持续高血糖(140mg/dL,78mmol/L)者预后不佳。因此,人们一致认为应当治疗卒中急性期的高血糖。AHA缺血性卒中指南推荐当血糖浓度185mg/dL(103mmol/L),甚至在140mg/dL(78mmol/L)时,可开始胰岛素治疗,建议密切监测血糖浓度并调整胰岛素剂量,以避免低血糖的发生。2007年AHA根据专家共识推荐在ICH的治疗中也使用这一建议。中国指南建议血糖超过111mmol/L时,应予胰岛素治疗,将血糖控制在83mmol/L以下。,.,29,抗癫痫治疗,癫痫是ICH患者常见的继发症状。癫痫更多见于脑叶出血患者,并提示预后不良。基于目前的证据,不推荐对所有ICH患者早期预防性给予抗癫痫药物。AHA和EUSI推荐对脑叶出血者短期预防性用药以降低其癫痫发作的风险。EUSI详细阐述了ICH患者抗痫治疗的原则:有癫痫临床发作者应抗痫治疗,治疗应持续30天后逐渐减量停药;若癫痫复发,应长期抗癫痫治疗,.,30,康复治疗各指南均推荐对临床病情稳定的ICH患者早期开始活动和进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。,深静脉血栓和肺栓塞的预防深静脉血栓和肺栓塞是ICH患者致残和致死的常见原因。抗凝、抗血小板、肝素、机械疗法(如间断性充气加压及弹力袜)是缺血性卒中患者预防静脉血栓的常用方法,但关于ICH患者的直接研究证据甚少。我国及EUSI均指出应早期预防ICH患者深静脉血栓形成和肺栓塞。需要指出的是,我国指南建议ICH患者避免使用抗凝药物。,.,31,手术治疗：（迄今为止,尚没有足够证据证明早期手术治疗对内科保守治疗的优势。）,我国指南推荐:1.对于幕上脑叶或壳核出血30ml、小脑半球出血10ml、出现进行性神经功能恶化,尤其是青壮年患者可考虑手术治疗;2.可根据实际情况,通过小骨窗开颅、微创穿刺或锥