急性胰腺炎指南课件PPT课件.ppt

病例简介,患者，男性，52岁，农民主诉：上腹痛7小时现病史：患者7小时前进食油腻后突发上腹痛持续性胀痛，剧烈难忍，蜷缩体位时好转，伴恶心呕吐，肛门停止排气排便，有发热，感胸闷气促，皮肤眼白发黄，小便未解。,1,.,既往史：有“胆囊结石、胆囊炎”、“糖尿病”、“高脂血症”病史。对“青霉素”过敏。个人史：1斤黄酒/天*30余年，未戒酒。婚育史、家族史无殊。,2,.,辅助检查：2014年11月1日台州医院凝血功能无明显异常。2014年11月1日台州医院急诊血常规：WBC：15.6*109/L，N85%，HB：136g/L，PLT：193*109/L。2014年11月1日台州医院急诊生化：ALT120U/L,AST95U/L，TB56umol/l，DB40umol/l,Ca1.8mmol/l,GLU18mmol/l，BUN13mmol/l,CR90umol/l。2014年11月1日台州医院血淀粉酶：869U/l。2014年11月1日台州医院上腹部CT平扫：胰腺肿大，边缘模糊，胆囊结石，肝内外胆管扩张。,体格检查：T38.0，P110次分，R25次分，Bp110/65mmHg，身高165cm，体重70kg，神志清，皮肤巩膜黄染，两下肺呼吸音低，未闻及干湿罗音，心律齐，腹软，肝脾肋下未及，中上腹及左上腹压痛、反跳痛，肠鸣音0次/分，移动性浊音阴性。,3,.,下一步治疗？,初步诊断？,下一步检查评估？,4,.,2013中国急性胰腺炎诊治指南,浙江省台州医院消化内科王珍珍,5,.,诊断思路,是否急性胰腺炎,胰腺炎分级,有无并发症,病因和诱因,6,.,AP诊断标准,1.具有急性胰腺炎特征的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）2.血淀粉酶或（和）脂肪酶正常上限3倍3.急性胰腺炎特征的影像学改变,3条符合2条需考虑AP可能,7,.,8,.,注意：,1.老年AP患者可能腹痛症状不明显,2.血淀粉酶不高不能排除AP,血淀粉酶升高时间（2-12小时升高，48小时达高峰，持续3-5天）高脂血症性胰腺炎血淀粉酶可能不升高,3.早期影像学可能无特征性改变其他病变如十二指肠球后穿孔等可能出现胰腺周围间隙模糊等,9,.,AP分级,轻度AP（MAP）：中度AP（MSAP）：重度AP（SAP）：,符合AP+有一过性的器官功能衰竭(48h内可自行恢复)，或伴有局部或全身并发症,符合AP+有持续的器官功能衰竭(持续48h以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭）病死率36-50%,符合AP，无器官功能衰竭，无局部及全身并发症。,10,.,几个评分标准,Ranson评分：3分提示中度AP或重度APAPACHEII评分系统：8分提示中度AP或重度APCT分级：D级、E级提示中度AP或重度APCT严重度指数（CTSI）：4分提示中度AP或重度AP改良CT严重指数（MCTSI）：4分提示中度AP或重度APBISAP评分：3分提示中度AP或重度AP改良Marshall评分系统：2分，且持续时间大于48h提示重度AP,11,.,Ranson评分,12,.,APACHEII评分系统,13,.,APACHEII评分系统,14,.,CT分级,A级：胰腺正常,B级：胰腺局部或普遍肿大，周围脂肪间隙正常,C级：胰腺肿大，周围脂肪间隙模糊，无局部积液,15,.,CT分级,D级：有单个液体积聚或蜂窝织炎,16,.,CT分级,E级：胰腺内或胰周出现气泡、脓肿形成，或胰周有2个或以上液体积聚,17,.,急性胰腺炎的CT严重度指数（CTSI）,CTSI4分提示中度AP或重度AP,18,.,改良CT严重指数（MCTSI）,评分4分可诊断为中度AP或重度AP,19,.,BISAP评分,评分3分可诊断为中度AP或重度AP,20,.,改良Marshall评分系统,评分2分，伴器官功能衰竭持续时间大于48h提示重度AP,21,.,其他评估指标,临床症状体征：腹膜刺激征、腹水、GreyTurner征、Cullen征等BMI：28kgm2胸膜渗出(尤其是双侧胸腔积液)CRP：72h后150mgL并持续增高提示胰腺坏死,22,.,23,.,并发症,局部并发症,全身并发症,24,.,局部并发症,急性液体积聚：发生于疾病早期急性坏死物积聚：发生于疾病早期胰腺假性囊肿：多发生于AP起病4周以后包裹性坏死和胰腺脓肿：多发生于AP起病4周以后其他局部并发症还包括胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等,25,.,胰腺假性囊肿,26,.,急性坏死性胰腺炎伴脓肿形成,27,.,全身并发症,1.器官功能衰竭,2.SIRS：符合2条或以上(1)心率90次/分；(2)体温38；(3)WBC计数12109L；(4)呼吸频率20次/分或PCO26cm且有压迫现象，或持续观察见直径增大，或出现感染症状时可予以微创引流治疗。,胰周脓肿和(或)感染首选穿刺引流，引流效果差则进一步行外科手术,37,.,9.全身并发症的处理,SIRS：早期应用乌司他丁或糖皮质激素，CRRT,SAP合并腹腔间隔室综合征：除合理的液体治疗、抗炎药物的使用之外，还可使用血液滤过、微创减压及开腹减压术等。,10.中医中药,单味中药(如生大黄、芒硝)，复方制剂(如清胰汤、柴芍承气汤等)被临床实践证明有效。,38,.,11.手术治疗,在AP早期阶段，除因严重的腹腔间隔室综合征，均不建议外科手术治疗。在AP后期阶段，若合并胰腺脓肿和(或)感染