急性出血医学PPT课件.ppt

急性出血,【概述】急性出血是指血液不循常道，溢于脉外，血动于上，出于肺则为咳血；血出于胃则为吐血、呕血；血出于大肠则为便血。咳血是指血由呼吸道、肺而来，经咳而出，轻者痰中带血，重血咳血盈盆盈碗，血色鲜红，特点是混有泡沫痰液。吐血又名呕血，是指血由食道、胃而来，从口吐出或呕出，轻者间隙数口，重者倾盆盈碗，其色鲜红，或紫暗，或呈咖啡色，特点是常挟有食物残渣，胃脘部疼痛。便血是指血由胃肠而来，离经之血随胃气下行，从大便排出，其色鲜红，或紫暗，或色黑如漆，临床上出血量多或出血速度快者，吐血与便血同时并见，出血量少或出血速度慢者，仅见黑便。患者常伴有惶恐不止，烦躁不安，头晕目眩，乏力自汗，心悸气短，重症见血出如涌泉，神志恍惚，面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓。,【历代医家的论述】咳血、呕血、便血病名始见于内经，素问厥论说：“太阳厥逆，僵仆呕血”，“阳明厥逆，喘咳耳热，善惊衄、呕血”。素问举痛论说：“怒则气逆，甚则呕血”。从上述的论述可以看出，内经认为呕血是由于阳气亢逆，或大怒气逆而致血液妄行所致。河间六书记有：“心火热极则血有余，热气上甚则为血溢”。中藏经便血证脉记有“大肠热极则便血”。上述两段论述认为“火热”是呕血和便血的主要原因，是因热迫血行所致。丹溪心法吐血说：“阳盛阴虚，故血不得下行，因火炎上之势而上出”。丹溪认为阳有余而阴不足是吐血的原因。,在治疗方面，金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治篇指出“吐血不止者，柏叶汤主之。”“心气不足，吐血衄血，泻心汤主之。”“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”明缪希壅在先醒斋医学广笔记吐血中指出治疗吐血的原则是“宜行血不宜止血，宜补肝不宜伐肝，宜降气不宜降火”为目前广大医家遵循。清唐容川在血证论中指出治血四法，“止血、消瘀、宁血、补虚”。是指导血证临床治疗的四大纲领，具有十分重要意义。,【现代医学认识】一、咯血咯血是指声门以下呼吸道或肺组织出血，经口咯出。每次咯血的量和持续时间不一。通常大咯血指一次咯血量超过200ml，或24小时咯血量超过400ml，或48小时内超过600ml；或持续咯血而需输液以维持血容量，以及因咯血而引起气道阻塞导致窒息者。,(一)病因：咯血的病因多达100余种，最常见的(占90%)可分为四大类1.肺部感染：肺结核、支气管炎、支气管扩张症、肺炎（肺脓肿）、肺部真菌感染，血液来自病变区域的扩张的支气管动脉或动脉瘤。2.心血管疾病：如风心病、肺栓塞、肺动静脉瘘、高血压病、二尖瓣狭窄所致肺动脉高压是风心病人咯血的主要原因，肺栓塞咯血是由于肺动静脉和支气管动脉的损伤。3.肺癌：主要是支气管肺癌。4.其它全身性疾病：(1)血液病，凝血功能障碍；(2)尿毒症；(3)结缔组织病。,(二)常见咯血原因的临床表现特点病因病史及症状体征肺部感染(结核、肺病史和接触史，有发热、肺部湿罗音或突变等炎、支气管扩张)咳嗽、咳痰(痰量和性状)心血管病有心脏病或高血压病史，心脏杂音，颈静脉扩张，肺肺水肿部罗音，心衰的外在表现肺栓塞深部静脉炎史，胸痛，心动过速，紫绀，胸液，静长期卧床，起病急脉炎肺癌吸烟史，年龄40岁以上，肺部及转移征象呼吸道症状出血性疾病贫血、白血病、血小板苍白，出血倾向(瘀斑瘀点)异常,二、吐血(一)有关的疾病现代医学认为，凡血从食道、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠以及胆道等急性而出，经口吐出或从便排出者，称为急性上消化道出血。急性上消化道出血最常见之于胃、十二指肠溃疡、肝硬化并发食管与胃底静脉曲张、糜烂性出血性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、应激性溃疡及胆道出血等，现就以上疾病谈谈其诊断标准。,(二)诊断标准1.上消化道出血的诊断(1)常有消化性溃疡、胃炎、肝硬化及胆道系统等疾病的病史。(2)临床症状以呕血、黑便、发热和失血性周围循环衰竭为其主要表现。上消化道出血后，均有黑便出现；出血量多，速度快时同时见有呕血，另外出血部位在幽门以上时也常兼有呕血。大量出血的早期，在未出现呕血与黑便之前，即可出现失血性周围循环衰竭。表现为头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑蒙或晕厥、脉搏细速、血压下降、皮肤湿冷呈灰白色或紫花斑，尿少或尿闭等。多数患者在休克被控制后有低热，多不超过38.5，一般持续3-5天，可能是由于周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍所致或是受贫血的影响。,(3)理化检查：血象：上消化道出血以后均有急性失血后贫血，但在早期反应不上来，这是由于出血后，机体的代偿作用所致，一般须经3-4小时以上，才出现贫血。贫血主要表现为正常细胞，正常色素性贫血。（血红蛋白9g/L，红细胞压积女，有慢性胃病史或幽门、贲门部梗阻史。(2)临床症状：食欲不振，腹胀，上腹部疼痛，呕吐物为咖啡样，呕血与黑便可发生在任何时间，出血后疼痛无明显缓解，出血量与贫血程度不成正比，腹部可触及肿块，晚期可出现左锁骨上窝淋巴结肿大。(3)理化检查：便潜血长期阳性，胃脱落细胞学检查可查到癌细胞。X线：胃肠钡餐透视，可见胃内充盈缺损，粘膜破坏或有中断现象。胃镜：亦可确定肿块之大小，活检（活组织）证实。,4.胆道出血(1)病史：既往有胆道病史、手术史或肝外伤史，多发于壮年。(2)症状：上腹部阵发性绞痛，周期性呕血（有时呕出细长条状小血块），呕血与黑便常见（在）腹痛减轻后出现，伴有黄疸、发热，严重者贫血、休克；胆区有压痛等腹部阳性体征，胆道术后带有T型管引流者，由管内流出血液。(3)理化检查：血红蛋白及红细胞计数下降，黄疸患者黄疸指数或胆红质升高，凝血时间延长。B超可见胆道、胆囊病变。,5.胃炎（慢性）(1)发病：可发于任何年龄。(2)症状：有慢性上、中腹部疼痛或消化不良。(3)理化检查：X线钡餐检查，胃窦部粘膜粗乱，胃镜检查及胃活组织检查有浅表性或萎缩性胃炎变化。,6.应激性溃疡(1)发病：发生于外伤、败血症、低血压状态、中风、肺脑等病的危重阶段。(2)症状：吐血、便血。（急性浅表性溃疡，为多发性，常发于胃体与胃底部）(3)机理：可能是胃粘膜屏障功能障碍，原发病越重，溃疡越不容易愈合，出血也不容易停止，相反原发病迅速好转，出血也较快停止，溃疡也较快愈合，及时做胃镜检查可明确诊断。,(四)出血量的估计1.根据呕血与黑便的量及次数来估计出血量。2.大便潜血试验阳性，提示每日出血量在5ml以上，出现黑便时出血量般每日在50-75ml以上，柏油便一般出血量在300ml以上，一般胃内贮血量达250-300ml时，就可出现呕血。,3.根据化验结果估计出血量成人血红蛋白降低1g%，约等于失血300ml，但出血早期无变化，一般在3-4小时后才出现贫血，需在出血24小时后，才能反应真实水平。血液尿素氮，在出血后数小时内增高，24-48小时内达最高峰，一盘血尿素氮在40mg/dl(%)以上，肌酐在15mg/dl以下，则提示出知量超过1000毫升。血尿素氮的增高，称肠性氮质血症，是由于大量血液进入肠道，其蛋白消化产物经吸收后引起，同时因出血性周围循环衰竭，使肾血流量与肾小球滤过率有所降低，影响肾脏排泄功能，成为尿素氮增高的另一原因。一般需3-4日才降至正常，如尿素氮不下降，继续升高，则提示有继续出血。,4.根据血压与脉搏的动态变化，估计出血量一般收缩压在80mmHg左右，估计失血量在1500ml，收缩压60mmHg以下，估计失血量在2500ml左右，高血压患者例外，脉搏快而弱是失血多的表现（尤其是脉弱更可靠）。,【病因病机】一、外感风热燥邪内侵于肺热二、饮食不节嗜食辛辣炙烤之品,燥热蕴结于胃伤嗜食肥甘,饮酒过多,湿热蕴结于胃血咳血三、情志内伤肝郁化火肝火犯肺胃络吐血肝病日久不愈克脾血失便血四、劳倦过度损伤于脾脾虚不摄统摄,【诊断与鉴别诊断】一、诊断(一)咳血1.病史：常有肺结核、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、风心病、肺栓塞、肺癌等病史。2.临床症状特点：咳血前常伴有喉痒、胸闷，轻者痰中带血或行血数口，重者血出盈碗，血色鲜红，多伴有咳嗽，喘促气逆，口干鼻燥，胸胁胀痛，潮热盗汗，舌红苔薄黄，脉弦滑或细数无力（常混有泡沫痰涎）。3.体征：肺呼吸音增强，或减弱，局限性或广泛性干湿罗音，低热或高热或颈静脉怒张，或有心脏杂音。4.理化检查：胸片可见支气管扩张改变（囊网装），片影，肺瘀血改变（肺门影增大）等，或肺栓塞改变（楔形或圆椎形突变影或仅模糊片状阴影）或见肺癌改变。血常规：红细胞和血红蛋白减少，也可见白细胞增多。,(二)吐血1.病史：常有消化性溃疡、胃炎、肝硬化及胆道系统疾病史。2.症状：呕血、黑便、发热和失血性周围循环衰竭为其主要表现，呕吐血之后均有黑便出现，大量出血的早期，可出现失血性周围循环衰竭，表现为头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、尿少、黑蒙或昏厥。3.体征：上腹部触痛，发热多不超过38.5，一般持续3-5天，多发生在休克被控制后，可能是由于周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍所致或受贫血影响，血压下降，皮肤湿冷，脉搏微细。,4.理化检查：1)血常规：红细胞、血红蛋白减少，呈贫血改变，一般为正常色素性贫血，出血24小时内网织红细胞即见增多，至出血4-7天可高达5-15%，以后逐渐降至正常，如出血未止则可持续升高。2)尿素氮升高（但肌酐不高）为肠源性氮质血症，一般需3-4日才降至正常，如尿素氮不下降，继续升高，则提示出血不止。3.便潜血试验（阳性）。4.胃镜检查：可明确出血部位及原因，也可在胃镜观看下直接局部给药。,二、鉴别诊断1.咳血与呕血的鉴别咳血是经气道由咳嗽而出，常痰中带血或痰血相兼，常有肺系疾病史。呕血吐血是经食道，由呕吐而出，常挟有食物残渣，伴胃脘疼痛，恶心，多有胃病及肝病病史。2.便血与痢疾、痔疮、脏毒鉴别1)痢疾：下痢赤白脓血便，有腹痛，里急后重。2)痔疮：病在肛门，发作时肛门射血如线，或点滴鲜血不已，肛门灼痛。3)脏毒：肛门肿痛，下血紫黑。,【论治】一、治疗原则对急性出血，临床上当以迅速止血为要，急当分清病人证候虚实，而分别论治，虚则补之，以益气摄血为主；实则泻之，以清热、泻火、凉血为主。若虚实夹杂，标本同见者，则当视其病情轻重，采用“急则治标，缓则治本”的原则，用药忌升散燥热，以免血随气火上逆。,二、急救处理急性出血常造成病人恐慌而不易止血，或加重出血，大出血不止都可危及病人生命，因此镇静、止血，并加强原发病的治疗十分重要。1.中医急救的综合措施1)针剂：咳血：选尺泽、鱼际、肺俞、足三里、太溪、涌泉、孔最穴。呕血：选用上脘、大陵、郄门、神门、胃脘穴。便血：选脾俞、大肠俞、长强、关元、三阴交、承山穴。每次选用3-4穴，施平补平泻法。2)外治法：以蒜泥敷涌泉穴，引热下行治咳血、呕血。,3)中成药：花蕊石散9g/次，男用酒调服，女用醋调服。石灰散5g/次，童便送服。云南白药0.5-1.0g，白芨粉3g，每日3-4次口服。三七白芨粉6g/次，每日3-4次口服，治疗大咯血400例。血宁冲剂15g/次，每日3-4次口服。本品具有泻火、降逆止血的功效，适用于热迫血行的各种血证，本品为成都中医药大学，根据金匮要略泻心汤原方，经提取精制而成，只是用药剂量改变了，比例大黄1000克，黄芩500克，黄连330克，然后把他们分别加水煮汁，浓缩过滤，沉淀，制成颗粒，干燥过筛，分装成100包（每包15克）。,紫地止血散，3克/次，每日3-4次口服。本品具有清热解毒，活血止血之效，是由中药紫珠草、地稔草经提取精制而成，是由广州中医药大学研制。大黄白芨粉，5克/次，每日3-4次口服。我院应用大黄白芨粉治疗急性上消化道出血，总结从87年-94年治疗的100例，治愈率高达97%，平均大便潜血阴转时间为3.1天，在治疗中，对急性出血期，一律应用大黄白芨粉止血，而在血出之后，又用归脾汤口服，从健脾益气生血，以促进机体早日康复。根据病情选用生脉注射液、穿琥宁注射液、鱼腥草注射液。,2.现代医学的救治方法(1)一般急救措施卧床休息，保持安静。注意血压、脉搏、呼吸变化，严密监测出血倾向。保持呼吸道通畅及输氧，对于咳血导致窒息者应立即让病人平卧，或作体位引流，头偏向一侧，用压舌板，张口器撬开口腔，并用舌钳将舌拉出，清除口、咽部血块，拍击胸背部，使堵塞血块咯出，然后将导管自鼻插至咽喉部，藉吸引器吸出血液（块），并刺激咽喉部，使病人用力咯出堵塞于气管内的血液块。在直接喉镜下作硬质支气管镜直接插管，通过冲洗和吸引，亦可迅速恢复呼吸道通畅。须做长期局部治疗者，则做气管切开，吸入较高浓度的氧，或做高频通气治疗，如自主呼吸极弱或消失，则作呼吸机治疗。窒息解除后继续各种相应处理（纠正酸中毒，抗呼吸道感染，处理肾衰、脑水肿、肺不张等）。,(2)补充血容量持续大咯血出现循环血容量不足现象，如收缩压降至13.3Kpa以下应及时补充血容量，宜少量、多次输新鲜血(100-200ml/次)。,(3)止血措施垂体后叶素：疗效迅速而显著，使肺循环压力降低而迅速止血。5-10u+25%葡萄糖液20-40ml，静推（缓慢）若出现头痛、恶心、汗出、心悸、面色苍白、胸闷、腹痛、排便感和血压升高副反应均应慎用。立止血（一种凝血酶），促进血凝，可使正常人出血时间缩短1/2，又不增加血液中的凝血酶原数量，无血栓形成危险。1.0-2.0ku/日，静注或静点。,纠正凝血障碍的药物：（过去常用的6-氨基己酸6.0+5%葡萄糖，日一次静点，止血芳酸750mg+5%GS静点，日一次），现在用凝血酶原复合物，用于凝血机制障碍，凝血酶原时间延长者：10-20u/kg加5%GS200ml静点，1小时滴完先慢后快，每日一次，但有引起血压降低的副作用，故要严密观察。,(4)支气管镜和纤维支气管镜在咯血中的应用局部止血治疗，肺功能差，不适于手术治疗的大咳血患者，可考虑作局部止血治疗：A：藉硬质支气管镜放入填塞气囊作止血和防止血液扩散至健侧肺；B：藉纤维支气管镜辨认出血的段叶支气管口，然后将聚乙烯导管由活检孔插入至病变部位，并注入冷生理盐水(4)50ml，留置30-60秒后吸出，连续数次，或注入凝血酶溶液5ml(100u/ml)，或肾上腺素溶液(1:2000)1-2ml，亦用于血管气囊导管自纤维支气管镜活检孔插入至出血部位的段、叶支气管腔，注入气体吹胀气囊后留置。经24小时后放气囊观察，若无继续出血，即可拔出气囊导管。,(三)辨证治疗1.热伤阳络证候：喉痒咳嗽，咳痰黄稠，痰中带血，或咳血鲜红，口干鼻燥；或血随呕出，色紫暗，甚或鲜红，常混有食物残渣，脘腹胀闷，甚则作痛，口苦，口臭；或便血鲜红或紫黑，或先血后便，大便不畅，伴腹痛，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热泻火，宁络止血。方药：泻心汤（金匮要略）药用大黄（后下）、黄芩、黄连。方中大黄通腑泻热，导热下行，脏病治腑，腑平脏安之效；黄芩苦寒入肺经，直清肺经之热；黄连助其清热之力。三药并非止血之品而能达到止血之功，实为切中热伤肺络之病机而设，使火清则血宁，不止血而血自止。方中可加白芨收敛止血，以便血为主者，改用地榆散。,2.肝火炽盛证候：咳嗽阵作，咳血鲜红或从口涌出，或血随呕吐而出，胸胁疼痛，心烦易怒，面红目赤，口苦咽干，尿赤，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数。治法：清肝泻火，凉血止血。方药：大柴胡汤加蒲黄、丹皮、桃红、当归方（血证论）送服黛蛤散。药用柴胡、半夏、白芍、黄芩、枳实、大黄（后下）、生姜、大枣、青黛（包煎）、蛤粉、蒲黄、牡丹皮、桃仁、当归。方中青黛、白芍、黄芩清肝泻火，大黄、蛤粉、蒲黄、丹皮、桃仁、当归凉血活血止血