病史采集与检查PPT课件

病史采集与检查,课堂目标,陈述妇产科健康史采集方法和内容陈述妇产科身体评估的内容和方法说明妇产科心理-社会评估的内容根据有关资料正确确定妇产科常见的护理诊断运用所学知识对妇产科就诊女性进行护理并评价护理效果,内容概要,健康史采集方法与内容身体评估内容及方法心理社会评估护理记录,健康史采集方法与内容,健康史采集内容,内容1.一般项目2.主诉3.现病史4.月经史5.婚育史6.既往史7.个人史8.家族史,健康史采集内容,内容1.一般项目2.主诉 主要症状（或体征）+ 时间3.现病史 疾病发生、演变、诊疗等情况4.月经史 初潮年龄、月经周期及持续时间、经量、【LMP、PMP】、 经期伴随症状【乳房胀痛、易激动等】；绝经年龄、绝经后有无不适5.婚育史 结婚年龄、婚次、男方健康情况；妊娠情况【足-早-流-存，GmPn】、分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史，自然或人工流产情况，末次分娩或流产的时间；计划生育措施及效果6.既往史 过去健康情况7.个人史 生活居住情况、出生地和曾居留地区，烟酒嗜好等8.家族史 家族成员健康情况，遗传病、可能与遗传有关的疾病以及传染病等,身体评估内容及方法,身体评估内容及方法,一、全身检查二、腹部检查三、盆腔检查1、基本要求2、检查方法和步骤,全身体格检查,1.测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重。2.神志，营养状况，精神状态，面容，体态。3.全身发育及毛发分布情况，皮肤、淋巴结。4.头部、颈项部、乳房、心肺、脊柱及四肢 。,腹部检查,1.病人平卧，露出腹部。2.望：腹部是否隆起或呈蛙状腹，有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹，腹壁疝、腹直肌分离。3.触：腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张。包块（部位、大小、形态、活动度、光滑、压痛）。4.叩、听：鼓音、浊音分布范围，有无移动性浊音。5.合并妊娠，应进行产前检查的内容。,盆腔检查（妇科检查）,主要检查女性内生殖器官，包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件,基本要求,1保护隐私，关心病人。2排空膀胱。3取膀胱截石位，臀部置检查床边缘，臀下垫棉垫或治疗巾，两手放于身体两侧或放于胸部。每人一套检查器械，如窥器、镊子、手套等。4月经期避免检查、如阴道异常出血必须检查。5未婚者禁止阴道检查、可采用直肠-腹部检查。6男性医护人员检查时必须有第三者在场。7边检查边与病人交谈，使其张嘴呼吸而使其腹肌放松。录像：150”,一、外阴检查,录像：158”- 228”-,外阴检查,外阴检查,1.观察外阴发育，皮肤色泽，阴毛分布及疏密情况。2.有无损伤、充血、水肿、溃疡，畸形、炎症及肿瘤。3.左手拇食指分开小阴唇，暴露前庭、尿道口，检查处女膜完整性，有无癍痕，尿道口、阴道口有无红肿、充血、炎症。 4.嘱病人屏气向下用力，观察有无膀胱膨出，直肠膨出、子宫脱垂和尿失禁。,二、阴道窥器检查,注意事项,1.根据病人年龄、身高及阴道腔大小选用合适的阴道窥器2.未婚女子不用窥器检查，特殊情况须经本人及家属同意方可使用3.放置前，将阴道窥器两叶合拢，用润滑剂（或生理盐水）润滑窥器两叶。4.宫颈细胞学或阴道分泌物涂片，不宜用润滑剂。5.温度较低时，应预热。,阴道窥器放置方法(录像：230”),2.检查宫颈,观察宫颈大小、颜色、外口形状、有、撕裂、囊肿、息肉、肿瘤、坠生物，宫颈内有无出血、分泌物多少、性状、颜色。,宫颈息肉（cervical polyp）,宫颈腺囊肿（Naboth cyst),3.检查阴道(录像：330”),旋转窥器，观察阴道前后壁、侧壁粘膜颜色，皱襞多少，有无畸形、裂伤、充血、水肿、炎症、溃疡、囊肿，阴道分泌物量及性状。,4.阴道窥器取出方法 (录像：345”),宫颈阴道检查后将两叶合拢，再将窥器转成斜行慢慢退出阴道。,阴道窥器取出方法,三、双合诊,三、双合诊,检查者一手食指和中指进入阴道内，另一手放于腹部，两手配合检查为双合诊。目的：检查阴道、宫颈、子宫、输卵管、卵巢及宫旁组织。,双合诊检查方法 录像：351”,1.右手戴无菌手套，其食指和拇指涂润滑剂，通过阴道口沿后壁进入阴道内。2.检查阴道壁、阴道深度、有无畸形、肿块、结节、情况。3.触及宫颈大小、形态、硬度及宫颈外口情况，有无接触性出血及宫颈举痛。若宫颈外口朝后，宫体多为前倾；宫颈外口朝前，宫体多为后倾。 （将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时引起剧烈疼痛称为宫颈举痛或摇摆痛，盆腔器官病变）。,双合诊检查方法,4.检查子宫、附件：子宫的大小、位置、形态、活动度、软硬度、有无压痛。正常子宫8*5*3大小、前位、活动、中等硬度。有无肿块、压痛、增厚，注意肿块大小、位置、形状、软硬度、活动度及子宫关系。正常卵巢偶尔可扪及，大小为3*2*1，可活动，触之有酸账感，正常输卵管多不能触及。,四、三合诊 录像：538”,方法：一手食指进入阴道，中指进入直肠内，另一手在腹部配合检查称为三合诊。目的：主要检查子宫位置及子宫后壁，直肠子宫陷凹，宫骶韧带，盆腔后壁，直肠阴道隔，骶骨前方及直肠内有无病变。,五、直 肠-腹 部 检 查 录像 628”,方法一手示指伸入直肠内，另一手在腹部配合检查称为直肠腹部检查，检查内容同双合诊和三合诊。适应证未婚女性和阴道闭锁不宜做双合诊者。,记录妇科检查内容结果,外阴：发育情况及婚产式（未婚，已婚或经产式），发现异常应详细描述。阴道：是否通畅，粘摸情况，分泌物量、色、形状、气味。宫