创伤中急性肾衰的危险因素病理生理及预后.ppt

心力衰竭,慢性心衰基本病因和常见诱因发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗、护理要点急性心功能不全临床表现及抢救要点,教学要求,心功能不全,定义：各种心脏病,心脏舒缩功能障碍负荷过重,静脉系统淤血动脉系统缺血,心排血量降低肺循环/体循环淤血是一组临床综合征,心功能不全,分类,急性心衰,慢性心衰,EF降低,EF正常,按EF,低排血量型,按心排量,全心衰,右心衰,左心衰,按症状体征,高排血量型,按过程,概述：心力衰竭,心力衰竭的发病率及死亡率仍然居高不下；美国每年约有43万新病人；诊断为HF的病人，每年死亡大于20万，5年死亡率50；重度HF，一年内将有5060死亡，超过恶性肿瘤；,慢性心力衰竭病人的护理,1、基本病因,心肌病变,心肌代谢障碍,一、病因与发病机制,1、基本病因,左心室,右心室,主动脉,肺动脉,体循环,右心房,左心房,肺循环,1、基本病因,1、基本病因,（1）感染呼吸道感染、心内膜炎（2）心律失常房颤常见，严重的缓慢性心律失常也可诱发（3）血容量增加摄钠盐过多或输液过多过快（4）过度的体力劳累或情绪激动（5）治疗不当：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等,2、诱因,传统血流动力学代偿机制Frank-Starling机制前负荷回心血量增多心脏前负荷升高心排血量增加心室舒张末压力升高心房压、静脉压升高肺充血或腔静脉淤血。,3、发病机制,心肌收缩力的增加与舒张期心肌纤维的拉伸程度（舒张末期心室的容积越大拉伸程度越大）成正相关。,传统血流动力学代偿机制心肌肥厚：后负荷后负荷升高心肌肥厚心肌收缩力增加排血量增加心肌数目不多，线粒体相对不足，最终纤维化死亡肥厚心肌顺应性下降，心室舒张功能低，心室舒张末压升高。心室肌纤维增粗心肌肥厚CO,3、发病机制,神经体液代偿机制交感肾上腺髓质系统激活心衰者去甲肾上腺素水平升高，心率加快，心肌收缩力增强心肌耗氧量增加；血管收缩使后负荷增加。,3、发病机制,神经体液代偿机制肾素血管紧张素系统激活心肌收缩力加强，周围血管收缩维持血压；醛固酮分泌增加，致使水纳潴留。A和醛固酮使心肌重构、血管舒张受限，加重心功能恶化,3、发病机制,发病机制传统血流动力学机制心室重塑,心肌损伤,神经内分泌和细胞因子的激活（NE、AngII、ALD、AVP、TNF）,心室重塑,阻断神经内分泌激活、阻断心室重塑是当代治疗（慢性）心衰的关键,3、发病机制,二、临床表现,左心衰：肺淤血心排量降低右心衰：体循环淤血全心衰：左右右左,二、临床表现,左心衰：肺淤血心排量降低呼吸困难：劳力性夜间阵发性端坐呼吸急性肺水肿；咳嗽：干咳咯痰：浆液性、白色泡沫、粉红色泡沫样咯血：痰中带血、大咯血心排量不足：乏力、疲倦、嗜睡等,左心衰：肺淤血心排量降低心脏体征：基础心脏病体征HR、奔马律、P2亢进分裂、交替脉肺部体征：两肺底湿啰音中下肺底湿啰音两肺满布干湿啰音或哮鸣音,二、临床表现,右心衰：体循环淤血胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等，最常见的症状；肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肾淤血：尿少、夜尿增多,二、临床表现,右心衰体征：颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征肝肿大、肝颈静脉返流征（）水肿：为典型体征，发生在身体下垂部位。严重者浆膜腔积液；原有心脏病体征、三尖瓣区吹风样SM,二、临床表现,图,图,二、临床表现,全心衰：左+右右左,4、心功能分级（NYHA）心力衰竭,尿改变：少量蛋白尿、红细胞或透明管型等X线检查：心外形、肺淤血程度、伴存积液等心超：基础心脏疾病，心腔大小和瓣膜结构等舒缩功能：EF值E/A放射性核素检查有创性血流动力学检查CVP,三、实验室检查,诊断依据：病史：有/无心脏病史临床表现：肺淤血或/和体静脉系统淤血辅助检查：实验室、心超、X线等鉴别诊断：心源性哮喘支气管哮喘,四、诊断,鉴别诊断：慢性心力衰竭,心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别,上节知识回顾,1、什么是心力衰竭？2、慢性心力衰竭的病因？3、左心衰的临床表现？4、右心衰的主要体征？5、心功能的分级？,治疗目标：提高运动耐量，改善生活质量阻断神经内分泌激活和心室重塑降低心衰死亡率和住院率，延长病人寿命治疗原则：积极治疗原发病，控制诱因减轻心脏负荷增强心肌收缩力,五、治疗,治疗手段：病因治疗一般基础治疗药物治疗（传统药物+生物学治疗+麻醉）器械治疗（呼吸机、血液净化、起搏器等）心脏移植基因治疗,五、治疗,去除和限制基本病因和消除诱因是关键冠心病：PTCA、支架等慢性心瓣膜病：手术换瓣和PBMV介入等先心：手术修补和介入封堵等高心：降压治疗等,病因治疗,控制感染抗心律失常避免过度劳累避免情绪激动,消除诱发因素,利尿剂ACEI受体阻滞剂洋地黄类cAMP依赖正性肌力药（-激动剂、PDEI）ALD拮抗剂血管扩张剂,标准药物,药物治疗,唯一可控制液体潴留并治疗心衰比其他抗心衰药更迅速改善症状机制：抑制Na、Cl重吸收水钠潴留静脉回流、肺淤血前负荷适应症：所有心衰有液体潴留证据常用制剂：,利尿剂,注意事项及副作用：原则：最小剂量开始；间断用药；排钾、保钾合用电解质紊乱神经内分泌激活低血压（利尿过量）和氮质血症（肾灌注不足）其他（剂量不足/过量对其他抗HF药影响等）,利尿剂,ACEI：是治疗心衰药物的基础是标准治疗不可缺少的药物作用机制：抑制RAAS，抑制交感神经兴奋性抑制心肌重塑，改善预后适应症：所有病人（除非有禁忌症或不能耐受）应无限期、终生应用禁忌症：双侧肾动脉狭窄；Scr3mg/dl高血钾；低血压,血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素原,血管紧张素I,血管紧张素II,血管紧张素转换酶,小动脉平滑肌收缩，外周血管阻力增加,刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮,血容量增加,前负荷,肾素,后负荷,常用制剂：卡托普利、贝那普利不良反应：干咳；低血压；肾功能恶化；高钾注意事项：小剂量开始良好的治疗反应通常要12M才显示出即使症状改善不明显，仍可减少疾病进展,血管紧张素转换酶抑制剂,-blocker机制：阻滞SNS的长期慢性激活，抑制心肌重塑常用制剂：（洛尔）注意事项及副作用：极低剂量开始，强调个体化良好的治疗反应通常要23M才显示出即使症状改善不明显，仍可减少疾病进展需长期服用，突然撤药可能致病情恶化不良反应：液体潴留和心衰恶化；心动过缓和传导阻滞,-受体阻滞剂,洋地黄类：目前应用最为广泛的治疗CHF药物非洋地黄类：cAMP依赖性正性肌力药肾上腺素能受体兴奋剂磷酸二酯酶抑制剂,正性肌力药,洋地黄类：作用机制：抑制Na+-K+-ATP酶Ca2+内流正性肌力适应症：各种程度的SHF；室上性快速性心律失常禁忌症：肥厚性心肌病；或高度、AVB未安装起搏器,正性肌力药,K+,K+,Na+,Na+,Na+,Ca+,Ca+,Na-KATP酶,Na-Ca交换,肌丝,地高辛,收缩性,洋地黄类：制剂选择,正性肌力药,非洋地黄类：cAMP依赖性正性肌力药肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺：25g/(kgmin)：心肌收缩，血管扩张510g/(kgmin)：相反作用多巴酚丁胺：作用较多巴胺不明显磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农等作用机理：cAMPCa2+内流心肌收缩血管扩张,正性肌力药,机制：ALD生成抑制心肌重塑特点：对重度心衰病人有益制剂：螺内酯，依普利酮副作用：高钾、肾功能恶化，腹泻,醛固酮拮抗剂,机制：心脏前、后负荷CO、肺淤血特点：目前仅用于AHF及CHF急性加重期分类：小静脉扩张剂：硝甘、消心痛、鲁南欣康等回心血量前负荷肺淤血小动脉扩张剂：乌拉地尔（压宁定）阻力血管扩张后负荷CO肺淤血双重扩张剂：硝普钠,血管扩张剂,气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关体液过多与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留有关活动无耐力与心排血量下降有关潜在并发症：洋地黄中毒焦虑与病情漫长、病情反复及担心预后有关,六、护理诊断,七、护理措施,（一）一般护理1、休息与活动：注意休息，适当活动，长期卧床者防止深静脉血栓形成。根据心衰病人的病情轻重安排休息：心功能I级：避免剧烈运动和重体力劳动；心功能II级：停止剧烈运动，保证充足睡眠；心功能III级：限制体力活动，有充足的休息时间，夜间给予高枕；心功能IV级：绝对卧床休息。,七、护理措施,2、饮食护理：低盐、低热量、高蛋白、高维生素。限制水分和钠盐，包括味精，酱油，啤酒等。3、排便护理：养成定时排便的习惯，防止便秘，勿用力排便，必要使用缓泄剂。,七、护理措施,（二）病情观察呼吸困难及发绀有无好转，静滴15-30滴/分，记录24小时出入量。（三）吸氧持续低流量吸氧，2-4L/min。,七、护理措施,（四）用药护理1、洋地黄讲解洋地黄治疗的必要性及中毒表现用药前检查心率，30mmHg急性肺水肿,临床表现:急性肺水肿,典型症状：极度呼吸困难：30-40次/分频频咳嗽咯白色或粉红色泡沫痰极度烦躁不安、大汗淋漓重者可因脑缺氧而神志模糊,体征：呈端坐位两肺满布湿罗音或哮鸣音心音被啰音所遮盖心尖区第一心音减弱，心尖部S3呈奔马律P2亢进或分裂。,心源性休克：SBp80mmHg，表情淡漠，反应迟钝，神志模糊，大汗淋漓，皮肤湿冷，面色灰白，脉搏细速，尿量减少。,治疗,争分夺秒，积极迅速抢救，以减少心源性休克的发生，减少死亡率。抢救措施：急性肺水肿的抢救（强心，利尿，扩血管）,抢救措施,1、体位：半卧位或坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。2、高流量吸氧：6-8升/min，可采用鼻导管或面罩给氧，并通过加50%酒精，使泡沫表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气的改善。,3、吗啡：减弱中枢交感冲动，扩张外周静脉和小动脉，其镇静作又可减轻病人的烦躁不安。5mg静脉注射。15min可重复用药注意事项：严密观察疗效（肺水肿是否缓解）和不良反应（有否呼吸抑制），有颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。老年体弱者减量。,抢救措施,4、快速利尿是抢救急性肺水肿的主要治疗方法。用速尿20-40mg静推，速尿尚有扩张静脉作用，而且此作用对肺水肿的缓解早于利尿作用。,抢救措施,5、血管扩张剂硝普钠：用于各种原因引起的急性左心衰、肺水肿，尤其是伴高血压者应首选。收缩压100mmHg,高血压的降幅80mmHg.注意事项：从小剂量开始，直至达到所需效果。避光；每6小时更换一次新配液体，减少氰化物产生，严密监测血压，根据血压调整滴用量,停药时宜逐渐减量。,抢救措施,5、血管扩张剂硝酸甘油：用于各种原因尤其是急性心肌梗死所致的急性左心衰竭和肺水肿。注意事项：从小剂量开始，逐渐增加剂量。根据血压心率调整滴速；间歇给药，每天要有8-12小时无硝酸酯期，以免产生耐药性。,抢救措施,6、强心甙：适用于快速心房颤动或已有心脏增大，伴左心室收缩功能不全者，原已用洋地黄如无中毒可能者仍可应用。禁用于严重单纯二尖瓣狭窄伴窦性心率者。急性心肌梗死头24小时最好不用。毛花甙丙心率快者用。毒毛花甙K心率不快者用。,抢救措施,7、氨茶碱：解除支气管痉挛特别有效，另外它是磷酸二酯酶抑制剂，有正性肌力、扩张血管和利尿作用。用于急性肺水肿早期伴有支气管痉挛者。,抢救措施,8、其他：可采用四肢轮流三肢结扎，静脉放血，气囊暂时阻塞下腔静脉，减少回心血量,抢救措施,急性心衰治