心电原理房室肥大 PPT课件.ppt

心电图,.,.,临床意义,1、对各种心律失常的诊断与鉴别诊断。2、对心肌梗塞的诊断。3、观察电解质紊乱情况。4、各种心肌疾患的诊断：如心肌炎、心肌病等。5、各种心包疾患的诊断。6、心房、心室肥大的诊断。7、观察药物对心肌的影响。8、心脏手术、危重患者的监护。,.,心电图学基础心电发生的原理（略）,.,心电图学基础心电向量,.,心电向量环,.,心室激动QRS环心室除极时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称QRS环。,.,心室激动QRS环心室除极时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称QRS环。,.,心室复极T环心室电激动恢复期（复极）各瞬间向量连接起来形成的环，称T环。正常人心室复极运行方向与方位与QRS环一致。所以正常人T波与QRS主波方向一致。,.,心电向量环两次投影,空间心电向量环在立体平面上的投影(一次投影)空间心电向量环在导联轴上的投影(二次投影),.,(第一次投影),.,（二）第二次投影1.向量环在肢导联轴上投影2.向量环在胸导联轴上投影,.,（二）第二次投影1.向量环在肢导联(额面）轴上投影,平行光线,平行光线,.,平行光线,平行光线,.,（二）第二次投影2.向量环在胸导联轴（横面）上投影,平行光线,.,平行光线,.,心电图导联,临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上约可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性。临床常用的心电图导联共12个。,.,.,导联线有4条肢导联，分别由线头为红、黄、绿、黑、4种颜色的导联线组成。红色_右手黄色_左手绿色_左脚黑色_右脚,.,六个胸前导联V1、V2、V3、V4、V5、V6,.,.,附加导联,1.V7、V8、V9导联：将探查电极分别移至左腋后线、左肩胛线、后正中线与V4同一水平处。适用于左室肥大，后壁心肌梗塞，心脏移位。2.右胸导联(V3R6R)：将探查电极置于右胸壁，相当于V36相对应的部位。,.,.,.,.,.,.,反应水平面向量的胸导联,.,胸导联位置,.,正常胸导联轴方向及由V1向V6过度图形,.,横面向量环在V1V5投影,.,监护导联一个理想的监护导联心电图图形应类似于常规心电图中的导联，能清楚地显示波群。但任何心电监护获得的图形不能取代心电图机的图纸记录。,.,监护导联安置一般要求按以下位置贴，或按机器标志贴：白（黄）线（RA）：右锁中线与2肋间之交点；黑线（LA）：左锁骨中线与第2肋间之交点；红线（LL）：左锁骨中线剑突水平；绿线（RL）：右锁骨中线剑突水平棕线（C）：常根据需要参考胸导连至位置安放。对角安放白色电极(RA)和红色电极(LL)以便获得最佳呼吸波。,.,.,LL,.,.,（三）正常心电图波形,.,正常心电图波形,P波表示心房除极化QRS综合波表示心室的除极化T和U波由心室复极化形成,S-AN,A-VN,.,.,？,？,？,？,？,.,QRS波群命名示意图,.,.,正常心电图综合波、间期和段的图解,.,正常心电图综合波、间期和段的图解,1.波：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec；振幅在胸导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV,.,P波,*P波：心房肌除极波，代表心房除极的时间、电压变化。1.形态：高尖、双向、低平、双峰、倒置。窦性P波：P、avF直立，PavR倒置。2.时限：0.12s。双峰时，峰间距0.04s。3.电压：0.25mv(肢导联)、0.20mv(胸导联),AVF,AVR,.,*PtfV11.PtfV1：V1导联P波终末电势2.V1导联P波为正负双向，负向波的宽度(S)乘以负向波的振幅(mm)。3.正常值为0.02mm.s。,.,P波异常临床意义,1.电压增高：常见于右房肥大、肺部疾患（肺型P波）、先心、甲心、低血钾等。2.时限增宽：常见于左房肥大(二尖辨病变)房内阻滞。3.PtfV1增大：常见于冠心、左房肥大。,.,正常心电图综合波、间期和段的图解,2.PR段（PRsegment）：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动，正常为0.120.20sec,.,正常心电图综合波、间期和段的图解,3.P-R间期（P-Rinterval）：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.120.20sec,P-Rinterval,.,P-R间期,1.P-R间期：代表心房开始除极至心室开始除极的时间。*(房室传导总时间)2.*测量：P波起点到QRS波群起点间的时距。（包括P波时限、P-R段。）,PR间期延长,.,P-R间期正常值及其临床意义,1.*正常成人心率在60-100次/分时为0.120.20s，随年龄、心率不同而不等，年龄越小，心率越快，P-R间期越短。(老年人0.22s)2.临床意义：P-R间期延长(P-R段)：常见于房室传导阻滞。P-R间期缩短：常见于预激综合征，交界心律，房室脱节。,.,正常心电图综合波、间期和段的图解,4.QRS波群（QRSinterval）：表示心室的除极化，正常为0.060.10sec，最宽不超过0.11sec,.,1.*QRS波群：心室除极波，代表心室除极的时间、电压变化。2.*命名：第一个正向波称为R波，R波之前的负向波称为Q波，R波之后第一个负向波称为S波，第二个正向波称为R波，R波之后第二个负向波称为S波，。只有一个负向波称为QS波。波幅5mm的用小写q、r、s;波幅5mm的用大写Q、R、S。,.,QRS波群正常值,1.*时限：正常成人0.12s，多数在0.060.10s，平均0.08s。2.电压：*胸导联：A.右室RV11.0mv，RV1+SV51.2mv。B.左室RV52.5mv，RV5+SV14.0mv(男)3.5mv(女)。肢导联：A.右室RavR0.5mv。B.左室RavL1.2mv，RavF2.0mv，R1.5mvR+R4.0mv；R+S2.5mv。,.,3.Q波正常值：(avR联除外)时限0.03s，电压1/4R。不应有切迹，V12不应有Q或q波，但可为QS型。4.低电压：(1)在6个肢导联中，每个QRS波群电压算术和均0.5mv，称为肢导联低电压;(2)在6个胸导联中，每个QRS波群电压算术和均0.8mv，称为胸导联低电压;(3)肢导联低电压加胸导联低电压称为低电压。,.,胸导联QRS波群正常图形,正常心室除极始于室间隔中部，自左向右方向除极（方向：自左向右下）;随后左右心室游离壁从心内膜朝心外膜方向除极（方向：自右向左）;左室基底部与右室肺动脉圆锥部是心室最后除极部位（方向：向左后）。*,.,V16的正常形：V12：以S波为主rS型、rSr型，r/S1V34：RS型，R/S1V56：以R波为主(qRs、Rs、qR、R)R/S1,.,肢导联低电压：肢导联各QRS波群R+S0.5mv。胸导联低电压：胸导联各QRS波群R+S0.8mv。,.,正常心电图综合波、间期和段的图解,5.心室肌兴奋时间（ventricularactivationtime,VAT）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在V1V20.03sec，在V5V60.05sec,VAT,.,正常心电图综合波、间期和段的图解,6.ST段（STsegment）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，其后逐渐移行为T波升支。等电线行走（2）。正常P波宽度0.11sec，高度肢导2.5mV（2）Rv5+Sv13.5mV（女）或4.0mV（男）（3）RaVL1.2mV（横位心）（4）RaVF2.0mV（垂位心）2、QRS时间轻度延长3.5mV（女）或4.0mV（男）（3）RaVL1.2mV（4）RaVF2.0mV,.,左心室肥大,（1）Rv52.5mV（2）Rv5+Sv13.5mV（女）或4.0mV（男）（3）RaVL1.2mV（4）RaVF2.0mV,.,左心室肥大,R1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV,RR2.5mV,.,左心室肥大,（2）心电轴左偏，但0.7mV；RaVR0.5mV心电轴右偏+110度QRS时间轻度延长90o,J,.,心肌缺血,上述STT波改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现，亦可见于冠状动脉供血不足、心绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。,.,心肌损伤,随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。心电图特征主要为ST段的偏移。心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高。,.,心肌梗死,更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。,.,心肌梗死,心电图特征1.在R波向量本来就偏小的导联（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（0.04sec）;3.R波减小(Q/R1/4)。,Q1/4R,Q0.04sec,.,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程,心肌损伤,心肌梗死,心肌梗死,近期,陈旧,急性,急性,心肌缺血,单击左图,请结合下列心电图观察演变过程,.,心肌梗死的演变过程,变化曲线,ST段,急性期(数开至数周),近期(数月),阵旧期(数年),Q波,T波,早期(数分至数小时),ECG波形,.,.,心肌梗死,在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性T波改变常见，而损伤性ST改变少见，但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心肌梗死的可靠性就较大。,.,心肌梗死,心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。,.,根据其临床表现和心电图改变可分为:1、Q波型和非Q波型心肌梗死;2、ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死等；,心肌梗死,.,心肌梗死的定位,心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形出现的导联而作出梗死部位的定位判断。,.,.,Q波型心肌梗死的图形演变过程,Qr型,A.梗死前B.梗死发生（min-h）,QS型,C.梗死发生D.梗死发生（h-1day）（1week）,.,急性广泛前壁心肌梗死,V1V2,V4V6,V1V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。,.,急性后下壁心肌梗死,A.急性心肌梗死发生后1h,.,急性后下壁心肌梗死,B.心肌梗死发生后24h,aVF,V1V2V3V5,.,急性后下壁心肌梗死,C.心肌梗死发生后3w,aVF,V1V2V3V5,.,急性下壁心肌梗死,A.急性心肌梗死发生后1h,aVF,V1V2V3V5,.,急性下壁心肌梗死,B.心肌梗死发生后24h,aVF,V1V2V3V5,.,急性下壁心肌梗死,C.心肌梗死发生后3w,aVF,V1V2V3V5,.,急性前壁心肌梗死,A.急性心肌梗死发生后1h,V1V2V3V5,.,急性前壁心肌梗死,B.心肌梗死发生后24h,V1V2V3V5,.,急性前壁心肌梗死,C.心肌梗死发生后10d,V1V2V3V5,.,非Q波型心肌梗死的图形演变过程,正常心肌梗死,V4V4V4,心电图改变,ST段压低STsegmentdepression出现深而对称的负向的T波appearanceofdeepsymmetricalnegativeTwavesR波降低（和T波倒置）reductionofRwavevoltage(andTwaveinversion),.,非Q波型心肌梗死,A.急性心肌梗死发生后1h,V1V2V4V5V6,.,非Q波型心肌梗死,B.心肌梗死发生后24h,V1V2V4V5V6,.,非Q波型心肌梗死,C.心肌梗死发生后1w,V1V2V4V5V6,.,非Q波型心肌梗死,A.急性心肌梗死发生前,V1V2V4V6,.,非Q波型心肌梗死,B.心肌梗死发生后1h,V1V2V4V6,.,非Q波型心肌梗死,C.心肌梗死发生后3w,V1V2V4V6,.,心肌梗死的定位,前间隔梗死：V1V3出现坏死型Q波,V1V2V3,.,心肌梗死的定位,前侧壁梗死：V5V6、出现坏死型Q波,V5V6,.,心肌梗死的定位,广泛前壁梗死：V1V6、I、aVL出现坏死型Q波,aVL,.,心肌梗死的定位,广泛前壁梗死：I、aVL、V1V6出现坏死型Q波,V1V3V5,.,心肌梗死的定位,下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波,aVF,.,肢导联解剖学临近导联,AVR负极,.,心肌梗死的定位,aVF,后下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波，V1V3出现反常R波增高,.,心肌梗死的定位,后下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波，V1V3出现反常R波增高,V1V2V3,.,（四）心律失常,正常人的心脏起搏点位于窦房结,并按正常传导系统顺序激动心房和心室。如果心脏激动的起源异常和/或传导异常，称为心律失常。,.,心脏激动异常所导致的心律失常心脏传导障碍所导致的心律失常,.,心脏激动异常,SAN起搏点本身激动的程序与规律异常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏,.,激动起源异常,心脏激动全部或部分起源于SAN以外的部位主动性：期前收缩（房性、房室交界性、室性）心动过速（房性、房室交界性、室性）扑动与颤动（心房、心室）被动性：逸搏与逸搏心律（房性、房室交界性、室性）,.,激动传导异常,生理性传导障碍：干扰与脱节病理性传导阻滞：窦房阻滞房内阻滞房室传导阻滞室内阻滞意外传导传导途径异常：预激综合征,.,窦性心律及窦性心律失常,.,（1）窦性心律sinusrhythmia,心电图特征1.有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即、aVF、V5P波直立，aVRP波倒置）；2.正常窦性心律的频率一般为60100bpm；同一导联中PP间期差值应0.12sec。,.,窦性心动过缓sinusbradycardia,心电图特征窦性心律的频率低于60次min。多见于颅内高压、甲状腺功能低下或受体阻滞剂作用时。,.,窦性心动过速sinustachycardia,心电图特征窦性心律的频率成人超过100次min。窦性心动过速时，PR间期、QRS及QT时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。,.,窦性心律不齐sinusarrhythmia,心电图特征窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.12sec。多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。,.,窦性静止sinusarrest,心电图特征在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。在规则的PP间隔中P波突然消失，而且所失去的P波在时间上与正常P-P间隔不成倍数关系。,.,病态窦房结综合征sicksinussyndrome,SSS,心电图特征1.明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）；2.多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3.明显的心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征。,.,病态窦房结综合征sicksinussyndrome,SSS,.,病态窦房结综合征sicksinussyndrome,SSS,.,（2）交界性心律atrialventricularjunctionalrhythm,交界性心律其激动发源于房室结区或结希区，其下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相似，所以QRS结与窦性者相同或相似。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P波（、aVF的P倒置，aVR的P直立），P波可出现于QRS波之中、之后，也可在其前，但PR0.12sec，RP0.12sec;代偿间歇不完全；有时早搏之P波之后可不出现QRS波，称为房早未下传。,X300次/min，称不纯性心房扑动。,.,心房颤动atrialfibrillation,心房颤动是更为常见的房性心律失常,心电图特征1.各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350600次/min；2.心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3.QRS波一般不增宽；,.,.,心房颤动atrialfibrillation,4.若是前一个RR间距偏长，而与下一个QRS波相距较近之处，可出现一个增宽而变形的QRS波，形态酷似室性早搏，实为房颤伴室内差异传导。,.,心室扑动ventricularflutter,心电图特征1.无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；2.扑动波频率达200250次/min,.,心室颤动ventricularfibrillation,心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。,心电图特征1.QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；2.频率达200500次/min,.,心脏传导异常所致的心律失常arrhythmiasinvolvingabnormalcardiacconduction,心脏传导异常包括了传导障碍、意外传导和捷径传导。心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞和各类束支传导阻滞。按阻滞程度可分为一度（传导延缓）、二度（部分激动发生中断）、三度（传导完全中断）。按阻滞发生情况，可分为永久性、暂时性、交替性、及渐进性。,.,（1）房室传导阻滞A-Vblock,窦房结的冲动在激动心房的同时，经房室交界区传入心室，引起心室激动。房室传导情况主要表现在P与QRS波的关系上。,.,度房室传导阻滞firstdegreeA-Vblock,心电图特征PR间期延长为主要表现：成人PR0.21sec或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的PR间期延长超过0.04sec。（P-R间期随年龄心率而存在明显变化）,.,度房室传导阻滞seconddegreeA-Vblock,其心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏。度房室传导阻滞分为I型和II型两种类型，I型较II型常见。I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好；II型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。,.,度房室传导阻滞seconddegreeA-Vblock,心电图特征I型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。,.,度房室传导阻滞seconddegreeA-Vblock,心电图特征II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。,.,度房室传导阻滞thirddegreeA-Vblock,度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律，也应诊断为心房颤动合并度房室传导阻滞。,.,度房室传导阻滞thirddegreeA-Vblock,心电图特征1.P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律；2.房率常高于室率。,.,度房室传导阻滞伴有室性逸搏,室性逸搏,.,（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundlebranchblock(BBB)andfasciularblock,激动经房室结下传，沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支。,窦房结,房室结,右束支,左束支,左前分支,左后分支,.,右束支传导阻滞rightbundlebranchblock,RBBB,右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。,左束支传导正常左心室除极化正常,右束支传导阻滞右心室除极化障碍,+110,-30,0,.,右束支传导阻滞rightbundlebranchblock,RBBB,aVFaVLaVR,V1V2V3,V4V5V6,.,右束支传导阻滞rightbundlebranchblock,RBBB,心电图特征1.QRS波群时限增宽；2.QRS波的前半部接近正常，后半部在多数导联如、V5、V6等表现为具有宽而有切迹的S波，其时限0.04sec；3.V1或V2导联的综合波呈rSR型或呈M形波，其VAT时限0.05sec；aVR导联则常呈QR型，其R波宽而有切迹；4.V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置。,.,右束支传导阻滞rightbundlebranchblock,RBBB,不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞两者QRS波群的形态相似，但前者QRS波时限1.5mV）,.,右束支传导阻滞rightbundlebranchblock,RBBB,RBBB合并有心肌梗死时，梗塞的特征性改变出现在0.04s之前，而RBBB的特征性改变出现在0.06s之后。,.,左束支传导阻滞leftbundlebranchblock,LBBB,左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。,左束支传导阻滞，左心室除极化障碍,右束支传导正常,-30,0,.,左束支传导阻滞leftbundlebranchblock,LBBB,V4V5V6,V1V2,V3,.,左束支传导阻滞leftbundlebranchblock,LBBB,心电图特征1.QRS时限增宽；2.I、aVL、V5、V6导联R波增宽、其顶峰粗钝或有切迹，、V5、V6导联q波一般消失；V1、V2导联常呈QS形，或有一极小R波（rS波），3.心电轴有不同程度的左偏；4.V5、V6导联的VAT时限0.06s；4.STT波方向与QRS主波方向相反。,.,左束支传导阻滞leftbundlebranchblock,LBBB,完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞两者QRS波的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec，后者RI;