小儿结核病ppt课件.ppt

儿童结核病,(TuberculosisinChildren),1,.,全球处于结核病紧急状态!3月24日为“世界防治结核病日”,2,.,WHO对全球结核病疫情调查结果,全球有19亿的人感染过结核杆菌10%发展为结核病病人（2000万）每年新增结核病例800万每年因结核病而死亡的病例300万列入病死率最高的前10位疾病95%结核病在发展中国家，感染率最高地区为非洲，其次为东南亚发达国家结核病病例也同样出现回升,3,.,我国结核病发病情况,我国结核病的流行情况也十分严峻。大约3.3亿人感染结核杆菌。每年新增结核病例100多万、死亡约23万。0-14岁儿童结核感染率9.6%。结核病仍是我国的常见病（包括儿童），其发病率在全球22个结核病高负担国家中排列第2位。,4,.,一、概述,定义：TB呼吸道慢性、全身性、传染病（消化道）发病率：卡介苗接种有划时代意义经济落后地区流动人口卡介苗质量接种技术初种后未加强,结核病仍是儿科常见病,5,.,小儿结核病特点：,年龄越小，免疫力越差，越易感染以原发型为主以淋巴及血液播散为主，恶化时易引起粟粒性肺结核及全身性结核病卡介苗接种在儿童期有肯定的保护作用,6,.,二、病原体,结核杆菌特点：分枝杆菌属，抗酸染色（+），人、牛、鸟、鼠四型生长缓慢，固体培养基1月不利于快速诊断抵抗力强，潮湿环境存活半年传染性强、危害大易变性强，抗痨药使用不当易产生耐药性,7,.,三、传播途径,1呼吸道：呼吸肺2消化道：口咽、食道、肠道3其它：胎盘、皮肤,尘埃、飞沫,食物、手,8,.,四、机体的反应,1891年Koch发现科赫（Koch)现象注射TB全身蔓延死亡小鼠小剂量感染注射TB局部红肿、坏死痊愈说明：机体在初次感染TB的过程中，产生变态反应同时获得免疫力,48周,9,.,1结核的变态反应：迟发变态反应（型）TB第一次进入机体T淋巴细胞被致敏增生变态反应表现：OT试验（+）：皮肤红肿、硬结原发病灶周围出现渗出性炎症全身变态反应：疱疹性结膜炎、关节炎、结节红斑,4-8周,10,.,2结核病的免疫：细胞免疫TB入侵机体与T淋巴细胞接触，在其表面产生抗体样受体而致敏，当再与TB（Ag）接触时免疫母细胞产生多种淋巴因子巨噬细胞趋化因子巨噬细胞移动抑制因子巨噬细胞吞噬能力病灶局限巨噬细胞活化因子,转化,11,.,机体感染TB是否发病与细菌的毒力、数量及机体的免疫力有关细菌机体强、多强毒力、数量免疫力弱、少弱,轻或不发病，获免疫力,重或播散,意义卡介苗医原性扩散,12,.,五、诊断,意义：是否是结核病？什么类型结核？是否开放，需不需要隔离？定治疗方案,13,.,（一）、病史,结核中毒症状：午后低热、纳差、乏力、盗汗婴儿：起病急，可以高热卡介苗接种史：初种、加强（疤痕）结核病人接触史急性传染病史：麻疹、百日咳结核病过敏史：结节性红斑、疱疹性结膜炎,14,.,（二）PPD（proteinpurifiedderivative)试验原理：TB进入机体48周产生变态反应方法：0.1ml(5单位)PPD试剂，前臂内侧中下1/3交界处皮内注射直径610mm皮丘严重变态反应、严重肺结核1单位开始结果：4872h看皮肤红肿硬结反应,15,.,判断标准,红肿硬结范围结论5mm阴性515mm阳性15mm强阳性,16,.,临床意义,阳性：无活动性结核：种卡介苗、隐性感染有活动性结核：婴幼儿未种卡介苗，PPD（+）强（+）近期内（）（+）或增幅6mm,17,.,接种卡介苗与隐性感染的鉴别,18,.,阴性,真阴性：未种过卡介苗也未感染过结核接触TB48周内机体免疫低下或受抑先天性免疫缺陷病重度营养不良假阴性：应用激素等免疫抑制剂重症结核感染：酐酪性肺炎、结脑急性传染病：麻疹、水痘、百日咳试剂问题或技术误差,19,.,（三）、实验室检查,1结核菌痰液、胃液、胸水、腹水、脑脊液涂片:找结核菌,阳性率低培养/动物接种:不能快速诊断,20,.,2免疫学及分子生物学诊断：,ELISA：血清、浆膜液、脑脊液DNA探针：标记的DNA片段被标记与TB某一片段有碱基互补关系PCR：TB的DNA片段+底物无限扩增琼脂糖扩散技术检测快速、敏感、特异但技术要求高,聚合酶,21,.,3血沉：活动期增快，恢复期下降（四）X线检查：诊断鉴别诊断、分型、判断疗效必要时CT检查（五）纤支镜：支气管内膜结核（六）周围淋巴结穿刺涂片检查：淋巴结结核,22,.,六、治疗,（一）一般治疗：休息、营养、环境（二）抗结核治疗：意义:杀灭病灶中结核菌、防止血行播散原则：早期、适量、联合、规律、分段、全程,23,.,抗结核药物,杀菌剂：全效杀菌剂：异烟肼（INH）、利福平（RFP）半效杀菌剂：链霉素（SM）：碱、外、快吡嗪酰胺（PZA）：酸、内、慢抑菌剂：乙胺丁醇(EMB)、乙硫异烟胺(ETH)复合剂：Rifamate(INH、RFP)Rifater(INH、RFP、PZA)新药：排肺疾（Dipasic）,24,.,药物应用,25,.,联合化疗：杀灭细菌、预防耐药性、防止复发各种化疗方案比较,26,.,短程（6月）,27,.,预防,（一）、控制传染源：结核病人、保育员、保姆（二）、切断传播途径：爱国卫生运动（三）、保护易感人群（普及卡介苗）：特异性主动免疫,28,.,接种卡介苗,对象：出生新生儿初种，7岁、12岁加强方法：左臂三角肌外缘端，皮内注射验证：48周PPD试验阳性禁忌症：PPD试验阳性免疫缺陷病患者急性传染病恢复期早产儿、低体重儿局部有湿疹,29,.,（四）预防性化疗,适应症：密切接触开放性结核者3岁，未种卡介苗，PPD阳性者PPD近期由阴转阳者PPD阳性伴结核中毒症状者PPD阳性，新患麻疹或百日咳者有结核病史或肺内有陈旧性结核病灶，因其它原因需长期用激素等免疫抑制剂者方法：INH10mg/kg，疗程69月,30,.,原发型肺结核,primarypulmonarytuberculosis,31,.,目的要求,掌握临床表现、转归、治疗熟悉病理改变,32,.,概述,定义：TB初次进入机体发生的感染儿童最常见类型，占853%类型：原发综合征（primarycomplex）支气管淋巴结结核(tuberculosisoftracheobronchiallymphonodus),33,.,病理,原发综合征：原发病灶淋巴结炎部位：上肺下段、下肺上段接近胸膜处基本病理改变：渗出、增殖、坏死支气管淋巴结结核,淋巴管炎,34,.,原发综合征,35,.,肺门淋巴结结核,36,.,病理转归吸收吸收好转硬结（隐伏或痊愈）钙化原发病灶原发空洞干酪性肺炎进展支气管内膜结核淋巴结淋巴结支气管瘘肺段性病变干酪性肺炎动脉急性粟粒性肺结核恶化血行播散静脉体循环全身：肺、脑、肝、肾、肠、腹膜,37,.,原发型肺结核与继发性肺结核的特点,38,.,临床表现,症状：结核中毒症状：起病缓慢，低热、纳差、乏力、盗汗、消瘦婴儿：起病急，可以高热呼吸系症状：咳嗽、轻度呼吸困难过敏状态：疱疹性结膜炎、结节性红斑、一过性关节炎淋巴结压迫症：痉咳、声嘶、颈静脉怒张其它：体重不增、生长发育障碍体征：肺部体征不明显,淋巴结肿大、肝脏肿大,39,.,诊断,1病史2临床表现3PPD试验4X线检查：原发综合征：哑铃形双极影支气管淋巴结结核：炎症型结节型微小型5纤支镜：支气管内膜结核6实验室检查：ESR,40,.,治疗,无明显症状者：INH、RFP/EMB912月活动性：2HRZ/4HR判断结核活动性指标：PPD20mm1岁未种卡介苗而PPD阳性者有发热、结核中毒症状者痰中结核杆菌X线示活动性结核者ESR加快而无其它原因解释者纤支镜有明显结核病变者,41,.,结核性脑膜炎,（TuberculousMeningitis）,42,.,结核性脑膜炎（结脑）是结核杆菌侵犯中枢神经系统的感染性疾病是小儿结核病最严重的一个类型常常是全身粟粒型结核的一部分多发生于原发感染后1年内发生，尤其在初染结核3-6月最易发生多见于3岁以内婴幼儿，约占60%,43,.,1结脑是结核杆菌血行播散的结果2颅内隐匿病灶破溃3邻近器官结核病灶直接蔓延直接蔓延原发病灶血蛛网膜下腔炎症形成脑实质、脑膜隐匿病灶破溃,外力、疾病(麻疹、百日咳),发病机理（pathogenesis）,44,.,病理（Pathology）,1.脑膜弥漫性充血、水肿、炎性渗出物、结核结节、干酪样坏死。2.蛛网膜下腔大量渗出物在脑底聚集颅神经损害:VII，III，VI等3.脑实质有结核结节、结核瘤、干酪样坏死可出现脑膜脑炎表现,45,.,Intuberculousmeningitisthereisatendencyfortheexudatetobeprimarilylocatedontheundersurfaceofthebrain,particularlyovertheventralsurfaceofthebrainstem.,46,.,病理（Pathology）,1.脑膜弥漫性充血、水肿、炎性渗出物、结核结节、干酪样坏死。2.蛛网膜下腔大量渗出物在脑底聚集颅神经损害:VII，III，VI等3.脑实质有结核结节、结核瘤、干酪样坏死可出现脑膜脑炎表现,47,.,4.脑血管早期：急性动脉炎中晚期：动脉内膜炎,管腔闭塞,脑梗塞脑软化灶,48,.,5.脑积水,交通性脑积水,脑脊液回吸收减少,脑脊液循环通路受阻,阻塞性脑积水,脑脊液生成增加,室管膜炎,脉络膜丛充血,蛛网膜颗粒粘连,交通性脑积水,49,.,5.脑积水,交通性脑积水,脑脊液回吸收减少,脑脊液循环通路受阻,阻塞性脑积水,脑脊液生成增加,脉络膜充血,蛛网膜颗粒粘连,交通性脑积水,早期,室管膜炎,50,.,5.脑积水,交通性脑积水,脑脊液回吸收减少,脑脊液循环通路受阻,阻塞性脑积水,脑脊液生成增加,脉络膜充血,蛛网膜颗粒粘连,交通性脑积水,早期,中晚期,室管膜炎,51,.,5.脑积水,交通性脑积水,脑脊液回吸收减少,脑脊液循环通路受阻,阻塞性脑积水,脑萎缩,脑脊液生成增加,脉络膜充血,蛛网膜颗粒粘连,交通性脑积水,早期,中晚期,室管膜炎,52,.,53,.,Figure.AxialSectionofaBrainfromaPatientwithTuberculousMeningitis.Ventriculardilatationispresent(asterisks),aswellasinflammatoryexudateintheambientcistern(blackarrows)andmultiplefociofvasculitis-associatedsubacute,ischemicnecrosis(whitearrows).,54,.,6.脊髓脊髓膜、脊髓、脊神经可受累，引起截瘫、大小便失禁等,55,.,临床表现(Clinicalmanifestations),一、早期（前驱期）约12周1.结核中毒症状（发热、纳差、乏力、盗汗、消瘦）2.性格改变（嗜睡、少言、懒动；烦躁、激惹、脾气暴躁。）3.其他：头昏、头痛、呕吐等此时脑脊液已有改变,56,.,二、中期（脑膜刺激期）约12周1.结核中毒症状更明显2.颅内压增高：头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等3.脑膜刺激征：4.颅神经损害：VII，III，VI等5.植物神经功能紊乱：6.其他：偏瘫，病理征+，腱发射亢进、浅反射减弱、肌张力增高等。,临床表现(Clinicalmanifestations),57,.,左侧动眼神经麻痹,58,.,左侧动眼神经麻痹右侧面神经麻痹,59,.,二、中期（脑膜刺激期）12周1.结核中毒症状更明显2.颅内压增高：头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等3.脑膜刺激征：4.颅神经损害：VII，III，VI等5.植物神经功能紊乱：6.其他：偏瘫，病理征+，腱发射亢进、浅反射减弱、肌张力增高等。,临床表现(Clinicalmanifestations),60,.,三、晚期（昏迷期）13周1.一般情况极差，恶病质2.频繁抽搐或持续抽搐3.昏迷、去皮质状态4.顽固性的低钠血症原因：稀释性的低钠血症脑性失盐综合征5.其他,临床表现(Clinicalmanifestations),结脑自然病程为34周,61,.,恶病质,62,.,婴幼儿结脑的特点,1、婴幼儿结脑起病急骤、病情发展快，可以没有前驱期，以惊厥为首发。2、病情重3、颅内压增高症状表现不典型：哭吵不安、皱眉、尖叫；、前囟张力高、前囟隆起，脑积水时有颅骨缝增宽。4、脑膜刺激征不明显。,63,.,实验室检查（Labstudies）,1.脑脊液检查（早期已有改变、是诊断的主要依据）压力、外观常规：白细胞数数十数百(50500106/L)，单核细胞为主.生化：蛋白，13g/L，糖，氯化物。病原学检查：薄膜涂片找抗酸杆菌结核杆菌培养2.胸部影像学检查常规进行胸片、必要时CT。3.头颅CT或磁共振扫描（MRI）4.PPD,64,.,诊断(Diagnosis),一、病史：结核患者接触史、卡介苗接种史、既往结核史、近期传染病史等。二、临床表现：起病缓慢、渐进发展结核中毒症状、性格改变。颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损害等。三、脑脊液：四、胸部X线摄片：多有结核病灶；五、脑CT或磁共振（MRI）：六、PPD阳性。,65,.,鉴别诊断（Differentialdiagnosis）,一、化脓性脑膜炎二、病毒性脑膜炎三、新隐球菌脑膜炎,66,.,治疗（Treatment）,一、一般治疗：二、抗结核治疗：1.强化治疗阶段：方案INH+RFP+PZA+SM疗程3月3月3月3月剂量/日0.30.450.750.75,67,.,2.巩固治疗阶段：方案INH+RFP+PZA疗程15-21月6月3月总疗程：INH18-24月(1.5-2年)RFP9月PZA6月SM3月,治疗（Treatment）,68,.,三、肾上腺皮质激素：常规使用1.作用：2.药物：地塞米松或强的松3.疗程：812周四、颅内高压的治疗：1.脱水剂：20%甘露醇甘油果糖2.肾上腺皮质激素：3.利尿剂：速尿,治疗（Treatment）,69,.,五、脑积水的治疗：1.乙酰唑胺2.侧脑室穿刺引流3.分流手术六、鞘内注射：适应症:药物方法七、对症处理：1.惊厥处理：安定、鲁米那2.退热3.纠正水电解质紊乱：低钠血症等,治疗（Treatment）,70,.,预后（Prognosis）,1.抗结核治疗的早晚2.抗结核治疗是否正规3.是否原发耐药菌株感染4.对结核药物的耐受性5.年龄6.与脑实质损伤程度及有无脑积水有关,71,.,治愈标准（CriteriaforRecovery）,临床症状消失、脑脊液恢复正常、疗程结束后2年无复发，再继续随访45年。,72,.,总结(Summary),发病机理（了解）病理（了解）临床表现（重点、掌握）辅助检查（重点、掌握）诊断（重点、掌握）鉴别诊断（重点、掌握）治疗（熟悉、掌握）预后（了解）治愈标准(（熟悉、掌握）,73,.,【概说】一、概念中医病名：肺痨，是指肺脏具有传染性的慢性虚弱性疾患。临床特征为咳嗽、咳血、潮热、盗汗、身体逐渐消瘦为主要临床特征。,74,.,二、沿革1春秋战国至东汉末期，认为本病属慢性劳损性疾病。如素问玉机真脏论对本病的临床特点即有较具体的叙述：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破肩髓内消。”汉华佗已认识到本病具有传染的特点。如汉华佗中藏经传尸云：“人之气血衰弱，脏腑虚羸，或因酒食而遇，或问病吊丧而得中此病死之气，染而为疾。”2.唐宋晚清时期，明确了本病的病位、病机和治则。唐孙思邈千金要方把“尸注”列入肺脏病篇，明确病位主要在肺。元朱丹溪倡“痨瘵主乎阴虚”之说，确立了滋阴降火的治疗大法。,75,.,【病因病机】肺痨的致病因素，不外内外两端。外因系指痨虫传染，内因系指正气虚弱,两者往往互为因果。痨虫蚀肺，耗损肺阴，进而演变发展，可至阴虚火旺，或导致气阴两虚，甚则阴损及阳。,76,.,一、病因：（一）感染“痨虫”：与病人直接接触，致痨虫侵入人体为害。本病有致病的特殊因子，在病原学说上，明确了痨虫感染是形成本病的致病因子。（二）正气虚弱1禀赋不足：由于先天素质不强，小儿发育未充，“痨虫”入侵致病。2酒色过度：嗜酒房劳，重伤脾肾，耗损精血，正虚受感。3忧思劳倦：忧思伤脾，脾虚肺弱，痨虫入侵。4病后失调：如大病或久病后失于调治（如麻疹、哮喘等病），外感咳嗽，经久不愈，胎产之后失于调养（如产后）等，正虚受病。5营养不良：生活贫困，营养不充，体虚不能抗邪。,77,.,二、病机（一）病位主要在肺。从“瘵虫”侵犯的病变部位而言，则主要在肺，由于肺主呼吸，受气于天，吸清呼浊，若肺脏本体虚弱，卫外功能不强，或因其它脏器病变耗伤肺气，导致肺虚，则“瘵虫”极易犯肺，侵蚀肺体，而致发病，。在临床表现上，多见干咳、咽燥、痰中带血，以及喉疮声嘶等肺系症状。故瘵疾中以肺痨为最常见。,78,.,（二）病变可以影响整体，传及脾、肾，甚则影响及心。肺肾相生，肾为肺之子，肺虚肾失滋生之源，或肾虚相火灼金，上耗母气，可致“肺肾两虚”。在肺阴亏损的基础上，伴见骨蒸、潮热、男子遗精、女子月经不调等肾虚症状。若肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可见性急善怒，胸胁掣痛等症，如肺虚心火乘客，肾虚水不济火，还可伴见虚烦不寐、盗汗等症。脾为肺之母。素问经脉别论云：“脾气散精，上归于肺。”肺虚子盗母气则脾亦虚，脾虚不能化水谷精微，上输以养肺，则肺亦虚，终致肺脾同病，土不生金，肺阴虚与脾气虚两候同时出现，伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状。肺痨久延而病重者，因精血亏损可以发展到肺脾肾三脏俱亏，或因肺病及肾，肾不能助肺纳气，或因脾病及肾，脾不能化精以资肾，由后天而损及先天。甚则肺虚不能佐心治节血脉之运行，而致气虚血瘀，出现气短、喘息、心慌、唇紫、浮肿、肢冷等重症。,79,.,(三)病理性质主要为阴虚火旺，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。肺喜润而恶燥，痨虫犯肺，侵蚀肺叶，肺体受病，阴分先伤，故见阴虚肺燥之候。故丹溪心法痨瘵云：“痨瘵主乎阴虚”。由于病情有轻重之分，病变发展阶段不同，病理也随之演变转化。一般而言，初起肺体受损，肺阴耗伤，肺失滋润，故见肺阴亏损之候；继则阴虚生内热，而致阴虚火旺；或因阴伤气耗，阴虚不能化气，导致气阴两虚，甚则阴损及阳，而见阴阳两虚之候。,80,.,（四）预后特征：正气较强，病情轻浅，为时短暂，早期治疗者，均可获康复;若正气虚弱，治疗不及时，迁延日久，每多演变恶化，全身虚弱症状明显，出现大骨枯槁，大肉尽脱，肌肤甲错，兼有合并症；喉疮声哑，咯血浅红色，似肉似肺；久泻不能自制，腹部冷痛，或有结块；猝然胸痛，喘息胸高，不能平卧；喘息短气，口如鱼口，面浮足肿，面色青晦；内热不退，或时寒时热，汗出如水；脉小数疾者，俱属难治的恶候。,81,.,肺痨病因病机示意图,痨虫感染肾阴虚火旺肺（阴虚）阴阳两虚正气虚弱脾气阴两虚,82,.,【诊查要点】一、诊断依据（一）有与肺痨病人的长期密切接触史。（二）以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。（三）初期病人仅感疲劳，乏力、干咳、食欲不振，形体逐渐消瘦。,83,.,二、病证鉴别（一）肺痨与虚劳的鉴别早在内经、金匮要略均将肺痨(痨瘵)归属于“虚劳”、“虚损”的范围，提示本病的发展每可导致患者身体日益消瘦，体虚不复，形成劳损。及至唐、宋，因认识到本病具有传染性，乃进一步与虚劳明确区分开来，明、清医籍有时将痨瘵附于虚劳之后论述，既认为两者有一定的联系，也说明又有不同之处。对比言之，肺痨(痨瘵)具有传染特点，是一个独立的慢性传染性疾患，有其发生发展及传变规律，虚劳病缘内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称；肺痨病位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主；肺痨(痨瘵)的病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重。但合而言之，肺痨(痨瘵)后期表现虚劳重证者，也可按照虚者补之、损者益之的原则施治。,84,.,肺痨与虚痨的鉴别简表,85,.,（二）肺痨与肺痿的鉴别肺痨与肺痿有一定的联系和区别。两者病位均在肺，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶萎弱不用，俱可成痿。正如清笔花医镜虚劳所说：“肺金痿者，其受病不同，及其成劳则一也。”外台秘要传尸方即曾指出：“传尸之疾气急咳者名曰肺痿。”提示肺痨后期可以转成肺痿，但必须明确肺痨并不等于就是肺痿，两者有因果轻重的不同。若肺痨的晚期，出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之候，在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主证，而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。,86,.,肺痨与肺痿的区别,87,.,【辨证论治】一、辨证要点：当辨病变脏器及病理性质。病变脏器主要在肺，以肺阴虚为主。久则损及脾肾两脏，肺损及脾，以气阴两伤为主；肺肾两伤，元阴受损，则现阴虚火旺之象；甚则由气虚而致阳虚，表现阴阳两虚之候。同时注意四大主症的主次轻重及其病理特点，结合其它兼证，辨其证候所属。二、治疗原则：治疗当以补虚培元和治痨杀虫为原则。根据体质强弱分别主次，但尤需重视补虚培元，增强正气，以提高抗病能力。调补脏器重点在肺，并应注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。治疗大法应根据“主乎阴虚”的病理特点，以滋阴为主，火旺的兼以降火，如合并气虚、阳虚见症者，则当同时兼顾。杀虫主要是针对病因治疗。如医学正传劳极即指出“一则杀其虫，以绝其根本，一则补其虚，以复其真元”的两大治则。,88,.,三、证治分类（一）.肺阴亏损证1、症状：主症：干咳、咳声短促，或咯少量粘痰，或痰中带有血丝、色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后自觉手足心热，或见少量盗汗。兼症：皮肤干灼，口干咽燥，疲倦乏力，纳食不香。舌脉：苔薄白、边尖红，脉细数。,89,.,2、证机概要：阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤络损。3、治法：滋阴润肺。4、方药：月华丸加减。本方功在补虚抗痨，养阴润肺止咳，化痰消瘀止血，是治疗肺痨的基本方。用于阴虚咳嗽、咳血者。月华丸方歌：月华丸最能滋阴，二冬二地沙贝苓，药部阿胶广三七，獭肝桑菊保肺金。,90,.,5、常用药：北沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合滋阴补肺；白芨补肺生肌止血；百部润肺止咳、抗痨杀虫。,91,.,6、加减：若咳嗽频而痰少质粘者，可合川贝母、甜杏仁以润肺化痰止咳，并可配合琼玉膏以滋阴润肺；痰中带血丝较多者，加蛤粉炒阿胶、仙鹤草、白茅根(花)等以润肺和络止血；若低热不退者可配银柴胡、青蒿、胡黄连、地骨皮、功劳叶、律草等以清热除蒸。若咳久不已，声音嘶哑者，于前方中加诃子皮、木蝴蝶、凤凰衣等以养肺利咽，开音止咳。,92,.,（二）.虚火灼肺证1、症状：主症：呛咳气急，痰少质粘，或吐痰黄稠量多，时时咯血、血色鲜红、混有泡沫痰涎，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多。兼证：口渴心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛。男子可见遗精，女子月经不调；形体日益消瘦。舌脉：舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。,93,.,2、证机概要：肺肾阴伤，水亏火旺,燥热内灼,血热妄行。3、治法：滋阴降火。4、方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。百合固金汤功能滋养肺肾，用于阴虚阳浮，肾虚肺燥，咳痰带血，烦热咽干者。秦艽鳖甲散滋阴清热除蒸，用于阴虚骨蒸，潮热盗汗等症。秦艽鳖甲治风劳，地骨柴胡及靑蒿，当归知母乌梅合，止嗽除蒸敛汗高。,94,.,5、常用药：南、北沙参、大麦冬、玉竹、百合养阴润肺止咳；百部、白芨补肺止血，抗痨杀虫；生地、五味子、玄参、阿胶、龟版、冬虫夏草滋养肺肾之阴，培其本元。,95,.,6、加减：若火旺较甚，热势明显升高者，当增入胡黄连等以苦寒坚阴清热；骨蒸劳热再加秦艽、白薇、鳖甲等。痰热蕴肺，咳嗽痰粘色黄，酌加桑皮、花粉、知母、海蛤粉、马兜铃等以清热化痰。咯血较著者，加丹皮、黑山栀、紫珠草、醋制大黄等，或配合十灰丸以凉血止血；血色紫黯成块，伴有胸胁刺痛者，加参三七、血余炭、花蕊石、广郁金等以化瘀和络止血。盗汗较著者，加乌梅，浮小麦，煅龙骨，煅牡蛎等养阴止汗。,96,.,（三）气阴耗伤证1、症状：主症：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白、量较多、偶或夹血，或咯血，血色淡红。兼证：午后潮热，伴有畏风、怕冷，自汗与盗汗可并见，纳少神疲，便溏，面色晄白，或颧红。舌脉：舌质光淡、边有齿印，苔薄，脉细弱而数。,97,.,2、证机概要：阴伤气耗，肺脾两虚，肺失清肃，脾不健运。3、治法：益气养阴。4、方药：保真汤、参苓白术散加减。前方为十药神书方，由补气健脾，滋补阴血药为主并配合清热行气药组成，功能补气养阴，兼清虚热。主治肺脾气阴耗伤，形瘦体倦，咳而短气，劳热骨蒸等；后方健脾补气，培土生金，主治食少腹胀，便溏，短气，面浮，咳痰清稀等。,98,.,5、常用药：党参、黄芪、白术、甘草、山药补肺益脾，培土生金；北沙参、川百合、大麦冬滋养肺阴；地黄、阿胶、五味子、冬虫夏草滋肾水以润肺燥；白芨、百合补肺止咳，抗痨杀虫；紫菀、冬花、苏子温润肺金，止咳化痰。,99,.,6、加减：若夹有湿痰者，可加姜半夏、橘红、茯苓等燥湿化痰；咯血量多者，可加山萸肉、仙鹤草、煅龙牡、参三七等以配合补气药，共奏补气摄血之功；若见劳热、自汗、恶风者，可宗甘温除热之意取桂枝、白芍、红枣，配合党参、黄芪、炙甘草等和营气而固卫表，兼有骨蒸盗汗等阴伤症状者，酌加鳖甲、牡蛎、乌梅、地骨皮、银柴胡等以益阴配阳，清热除蒸。如纳少腹胀、大便溏薄者，加扁豆、苡仁、莲肉、橘白等健脾之品，忌用地黄、麦冬、阿胶等过于滋腻的药物。,100,.,（四）阴阳虚损证1、症状：主症：咳逆喘息少气，咯痰色白有沫，或夹血丝、血色暗淡，潮热，自汗，盗汗。兼证：声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子遗精阳痿，女子经闭。舌脉：苔黄而剥，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力。,101,.,2、证机概要：肺痨病久，阴伤及阳，肺脾肾三脏俱损。3、治法：滋阴补阳。4、方药：补天大造丸（是医学心悟方：由补气健脾的人参、黄芪、白术、山药、茯苓；补养精血的构杞、熟地、白芍、紫河车、龟板、鹿角及养心安神的枣仁组成。本方功在温养精气，培补阴阳，用于肺痨五脏俱伤、真气亏损之证。,102,.,5、常用药：人参、黄芪、白术、山药补益肺脾之气；麦冬、生地、五味子滋养肺肾之阴；阿胶、当归、枸杞、山萸肉、龟版培补阴精；鹿角胶、紫河车助真阳而填精髓。,103,.,6、加减：若肾虚气逆喘息者，配冬虫夏草、诃子、钟乳石摄纳肾气；心慌者加紫石英、丹参、远志镇心安神；见五更泄泻，配煨肉蔻、补骨脂补火暖土，并去地黄、阿胶等滋腻碍脾药物。总体而言，肺痨初期表现为肺阴亏损证，阴虚程度较轻，无明显火旺现象，病损主要在肺；而虚火灼肺证多见于肺痨中期，病程较长，阴虚程度较重，并有火象，病损由肺及肾；气阴耗伤证多见于肺痨中后期，病程较久，阴伤气耗，肺脾同病；阴阳虚损证则为肺脾同病、气阴耗损的进一步发展，因下损及肾，阴伤及阳，肺脾肾三脏交亏，病属晚期，病情重笃，预后多凶。,104,.,肺痨证治简表,105,.,【预防调护】对于本病应注意防重于治，要求在接触患者时，身佩安息香、或用雄黄擦鼻，同时须要饮食适宜，不可饥饿，若体虚者，可服补药。既病之后，不但要耐心治疗，还应重视摄生，禁烟酒，慎房事，怡情志，适当进行体疗锻炼，加强食养，忌食一切辛辣刺激动火燥液之物。,106,.,【结语】肺痨是肺脏具有传染性的慢性虚弱疾患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。病由感染“痨虫”所致，病位主要在肺，并与脾、肾等脏有关。病理性质主在阴虚，进而阴虚火旺，或气阴两虚，甚则阴损及阳，在临床先后表现各个不同证候类型。治疗应以补虚培元和治痨杀虫为原则，调补脏器重点在肺，并应注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。根据病理“主乎阴虚”的特点，应以滋阴为大法，火旺者兼以清火，如合并气虚、阳虚见症者，则当同时兼顾。,107,.,【临证备要】一、辨主症治疗肺痨的证治分类已如上述，但临床有时表现为以某一主症为突出，为了便于处理，故列“主症治疗”一节，叙述其辨证、选方、用药。（一）咳嗽用润肺宁嗽法，方取海藏紫苑散，药用紫苑、贝母、桔梗润肺化痰止咳；知母、五味子、阿胶滋阴补血而退虚热。或用加味百花膏，药用紫苑、冬花、百部止咳化痰，抗痨杀虫，百合、乌梅润肺而敛阴。属于气虚者，可用补肺汤，药用参芪益气；熟地、五味补肾而纳气；紫苑、桑皮化痰止咳。若偏于痰浊中阻者，可用六君子汤合平胃散治疗。（二）咳血、咯血一般常用补络止血法。取白芨枇杷丸，药用白芨、阿胶补肺止血；生地、藕节凉血止血；蛤粉与枇杷叶肃肺化痰而止咳。亦可采用补络补管汤，药用龙骨、牡蛎、萸肉酸涩收敛、补络止血，佐以三七化瘀而止血。若咯血较著者加赭石以降气镇逆止血；夹瘀者加三七、郁金、花蕊石之类；有实火者，配大黄粉或赭石粉等；属于虚寒出血者，宜加炮姜。,108,.,（三）潮热、骨蒸一般患者多为阴虚，当用清热除蒸法，如柴胡清骨散，药用秦艽、银柴胡、青蒿、地骨皮清热除蒸；鳖甲、知母滋阴清热；佐以猪脊髓猪胆汁等坚阴填髓。至于气阴两虚而潮热骨蒸者，可用黄芪鳖甲散固护卫阳，清热养阴。（四）盗汗、自汗用和营敛汗法，一般以阴虚盗汗为多见。方取当归六黄汤，药用黄芪固表，当归和营，黄芩、黄柏、地黄清热养阴。若气虚自汗，可用牡蛎散、玉屏风散以补气实卫，固表止汗。牡蛎散功在益气固表止汗，自汗、盗汗均可用之；若属于自汗，当重用黄芪，并加白术；盗汗再加糯稻根、瘪桃干等；玉屏风散功在固表止汗，主要用于气虚自汗。此外，无论自汗或盗汗均可应用五倍子末敷填神阙。（五）泄泻一般当用培土生金法，选方如参苓白术散，但辨证属于肾阳不足之五更泄者，当用四神丸，脾肾双亏者二方合用之。,109,.,（六）遗精、月经不调当用滋肾保肺法以滋化源，选取大补元煎为主方，补益元气阴血。见阳痿遗精者，酌加煅龙骨、煅牡蛎、金樱子、芡实、莲须、鱼鳔胶等固肾涩精；女子月经不调或经闭者，合入芍药、丹参、丹皮、益母草调其冲任。,110,.,二、重视补脾助肺。因脾为生化之源，功能输水谷之精气以养肺，故当重视补脾助肺，“培土生金”的治疗措施，以畅化源。脾为肺之母，“瘵虫”伤肺，肺虚耗夺脾气以自养则脾亦虚，脾虚不能化水谷为精微上输以养肺，则肺更虚。终至肺脾同病，气阴两伤，伴见疲乏、食